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婴幼儿脑室-腹腔分流术失败原因探讨(2:梗阻篇)

发布时间:2019-06-11  来源:   
2019-06-11  中原健康网   

  郑州大学第三附属医院小儿神经外科、河南省小儿神经外科诊疗中心、河南省预防医学会婴幼儿脑积水防治专业委员会主任委员单位。(马云富、张云鹤、王迎宾、刘金瑜)

  脑室-腹腔分流术(VPS)是小儿神经外科常见的手术,郑州大学第三附属医院VPS失败率占1.0%左右。

  研究方法:

  郑州大学第三附属医院收集2012年7月至2018年12月间接受VPS术的患儿进行回顾性分析。纳入标准为:年龄<1岁,在郑州大学第三附属医院行首次VPS手术,术后随访360天。排除第一次VPS手术在其它医院进行者。最终纳入786例患儿,行脑室-腹腔分流术(VPS)术。分流术失败指,更换分流装置或感染、梗阻等。采用单因素分析以及Kaplan-Meier生存曲线分析VPS术后360天内失败的预测因素。

  患儿在麻醉诱导前30分钟均静脉应用预防性抗生素;VPS导管均用万古霉素浸泡。分流管置入在层流手术室进行。大多数使用的VPS装置是由德国贝朗公司或美敦力公司或索菲萨公司提供的脑室和腹腔引流管的固定压或调压管。

  病例与方法:786例患儿年龄中,35例<1个月。379例在1个月-3个月,228例在3-5个月,96例在5-8个月,48例在8-12月交通性脑积水,需行分流手术的最常见病因:46例有先天性神经系统椎管畸形,62例脑肿瘤继发脑积水,和36例Chiari形,512例是脑出血后引起脑积水,35例是甲基甲基丙二酸血症并发 脑积水,甲基丙二酸合并半胱氨酸血症 代谢病47例,32例脑积水原因不明。均行脑室腹腔分流术,枕角穿刺,经皮下通道在右上腹部进人腹腔,VPS导管植入前用万古霉素浸泡。

  结果:术后360天内出现分流装置储液囊弹不起6例,感染1例、梗阻1例、7例二次手术更换调压管后病人痊愈,感染1例拔出分流管后抗生素应用脑脊液正常后二次手术更换调压管后病人痊愈。

  常见并发症原因探讨:(二)梗阻篇

  分流系统堵塞一般分为脑室端堵塞、腹腔端堵塞、分流阀堵塞。在脑室腹腔分流术中并发症中最为多见,一般在 1 -3%左右。

  分流系统堵堵塞的原因

  1、脑室端堵塞原因:分流管脑室端对脉络丛及脑室壁的刺激可引起脉络丛绒毛的延展和胶质血管反应性增生,加之脑脊液流出时的抽吸作用使脉络丛绒毛的延展和胶质血管反应性增生进入尖端的排放空内使其引流不畅。脑室缩小脑室端嵌入脑室壁或插入脑白质中。血萦块和脑组织碎块堵塞脑室端,

  2、腹腔端堵塞原因;大网膜包裹脂肪粒堵塞,分流管腹腔端扭曲成角,腹腔端与腹腔所接住的脏器表面摩擦及脑脊液蛋白高导致组织慢性刺激造成大网膜粘连堵塞,腹部炎症反应致腹膜吸收障碍引起腹腔端粘连堵塞

  3、分流阀堵塞的原因;血萦块及破碎脑组织堵塞排放孔,脑脊液蛋白含量高分流阀堵塞也见于分流阀设计缺陷质量问题,手术对分流阀的不当操作。

  处理:

  1、脑室-腹腔分流管堵塞者,可先行上腹部切口,检查腹腔端,如发现为腹腔端堵塞,可行分流管调整术。

  2、脂肪颗粒堵塞者,将腹腔端远端剪除 ,于腹腔端剪出多个小侧孔,减少再次堵塞发生率,但所剪小孔不可过大,否则有腹腔端折断堵管风险。分流管腹腔端后发现分流通畅,考虑大网膜粘连或吸收障碍者将分流管腹腔端固定于肝脏膈面。应用腹腔镜将分流管腹腔端放置于肝脏膈面并固定分流管腹腔端。

  3、对于脑室端堵塞者,可试行拔出脑室端,如拔出困难,则不应勉强拔出,以免牵拉脉络丛引起出血。脑室端堵塞多为脉络丛堵塞脑室端远端所致,且脑室端放置深度、位置多不合适, 建议脑室端堵塞者直接行对侧脑室-腹腔分流术,尽量不从原穿刺点穿刺,避免将原管脑室端取出引起出血及穿刺针沿原窦道进人脑室导致脑室端位置不当。

  4、术前需对脑积水患者常规行腰椎穿刺,了解脑脊液细胞数及脑脊液蛋白含量。 如脑脊液血性或脑脊液蛋白含量高,则可先行脑室外引流或腰大池引流,澄清脑脊液,待脑脊液清亮及蛋白含量正常后,再行脑室-腹腔分流术,可减少分流泵堵塞。

  5、术中应尽量减少出血 ,严格无菌操作


[责任编辑: 田晓飞]