咸伟：遗传与肾脏病：肾脏健康，远比“蛋白尿”三个字复杂得多

　　(文|河南省人民医院肾内科主任医师 咸伟)作为一名在三甲医院从事肾脏病专业多年的医生，我常常遇到这样的困惑：一位患者在体检中发现自己尿常规完全正常——没有蛋白尿，也没有血尿，便笃定自己“肾脏肯定没问题”。而另一类患者，看到尿常规中蛋白有一个“+”，便焦虑不安，觉得自己离尿毒症不远了。

　　这两种认知，都在提醒我们一个事实：公众对肾脏病的理解，被“蛋白尿”这三个字框得太窄了。

　　一、“没有蛋白尿”不等于“没有肾脏病”

　　在传统认知里，蛋白尿几乎是肾脏病的“代名词”——有蛋白尿就是肾有问题，没有蛋白尿就是肾没问题。但作为一名肾脏科医生，我想告诉您：这个等式，不成立。

　　有一类肾脏病，早期可能完全没有蛋白尿，仅仅表现为镜下血尿——也就是尿常规里红细胞增多，但肉眼根本看不出来，患者自己也毫无感觉。薄基底膜肾病就是典型代表，患者通常没有蛋白尿、没有水肿、没有高血压，肾功能也长期正常。很多患者是在偶然的体检或因其他疾病检查时才被发现。(来源：UpToDate临床顾问，2025年更新)

　　还有一类常染色体显性遗传小管间质性肾病，临床表现同样“安静”——肾功能在不知不觉中减退，但尿沉渣改变轻微，没有或只有极轻微的蛋白尿。这些患者可能只在儿童时期表现为夜尿或遗尿，等到出现明显症状时，肾功能已经严重受损。

　　二、遗传，是揭开这些“隐形肾病”的关键钥匙

　　为什么有些人蛋白尿不明显，却仍然得了肾脏病?答案往往藏在基因里。

　　遗传性肾脏病是由遗传物质结构和功能改变引起的肾脏疾病。目前，科学家们已经鉴定出超过600种具有肾脏和泌尿系统表型的单基因疾病[1]。在儿童慢性肾脏病中，单基因变异可解释高达约50%的病例;即便在成人中，这一比例也超过10%[1]。仅常染色体显性多囊肾病一种，我国就有约150万患者;若将所有遗传性肾脏罕见病汇总，患者总数估算可达数百万。

　　这些数字意味着什么?意味着在我们身边，每十个肾脏病患者中，至少有一个人的病因可能与遗传有关。

　　三、几个常见的“遗传性肾病”面孔

　　为了让您更直观地理解，我举几个常见的例子：

　　薄基底膜肾病——也称“良性家族性血尿”。患者肾小球基底膜天生比正常人薄，导致红细胞容易漏出，表现为反复的镜下血尿。30%到50%的病例有血尿家族史[2]。好消息是，绝大多数患者预后良好，不影响生活质量和寿命。但坏消息是，它可能与更严重的Alport综合征在早期难以区分。

　　Alport综合征(遗传性肾炎)——这是另一种基底膜相关疾病，由编码Ⅳ型胶原的基因突变引起。患者的肾脏、耳朵、眼睛的“支架结构”天生脆弱。临床以血尿、进行性肾功能减退为特征，常伴有感音神经性耳聋和眼部异常。男性患者尤其严重，约90%的男性患者若不加干预，40岁之前就会进展到终末期肾病[3]。关键在于——部分患者在疾病早期可能仅表现为单纯的血尿，没有蛋白尿。如果只盯着蛋白尿，就可能错过最佳干预窗口。

　　常染色体显性多囊肾病——这是最常见的单基因遗传性肾病。患者肾脏会长满大大小小的囊肿，随年龄增长逐渐挤压正常肾组织，最终导致肾衰竭。2025年，KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)发布了首个专门针对遗传性肾脏病的临床实践指南[4]，足见这类疾病正在获得越来越多的重视。

　　四、基因检测：从“大海捞针”到“精准锁定”

　　过去，诊断遗传性肾病很大程度上依赖家族史和临床症状，如同大海捞针。如今，随着基因测序技术的发展，情况已大为不同。

　　新一代测序技术正在推动诊断模式从“表型优先”向“基因型优先”转变。简单说，以前是“看症状猜病因”，现在可以直接“查基因找病因”。全外显子组测序在遗传性肾病中的诊断率可达30%到40%[1]。中国一项大规模疑似遗传性肾病患者的基因检测研究显示，阳性诊断率超过50%[5]。

　　这意味着什么?意味着超过一半的疑似患者，通过基因检测可以明确病因。

　　刘志红院士团队采用序贯测序策略(全外显子测序→全基因组测序→纳米孔单分子测序)，将Alport综合征患者的致病基因检出率提高到92.4%[6]。这样的诊断精度，在基因检测技术普及之前是不可想象的。

　　五、遗传视角如何改变治疗?

　　明确遗传学病因，最大的价值在于指导治疗。

　　有些遗传性肾病已经有了针对性的干预手段。例如，激素耐药型肾病综合征患者中约20%~30%存在单基因变异[7]，其中部分患者(如COQ2、COQ6、COQ8B等基因突变)早期补充大剂量辅酶Q10，可以明显改善蛋白尿和预后。如果不用基因检测去甄别，这些患者可能仍在盲目使用无效的激素和免疫抑制剂。

　　再如常染色体显性多囊肾病，托伐普坦等靶向药物已经可以延缓疾病进展。基因检测帮助医生判断哪些患者最适合使用这类药物，避免“一刀切”式的治疗。

　　对于有家族史的人群，基因检测还能指导早期筛查和预防。有肾病家族史的孩子，建议从3岁开始定期做尿常规和肾脏超声检查。早发现、早干预，可以把潜在的风险及时“掐灭”在萌芽阶段。

　　六、展望：从“对症支持”到“根治希望”

　　坦率地说，目前对大多数遗传性肾病患者，仍然缺乏特效的治疗手段，药物治疗的主要目标还是对症支持、控制蛋白尿和延缓肾功能衰退。

　　但希望正在到来。

　　基因治疗和基因编辑技术正在飞速发展。CRISPR/Cas9基因编辑在Alport综合征的细胞实验中已展现出修复致病基因的潜力。研究人员正在积极探索通过基因编辑技术纠正致病突变，为患者提供根本性的治疗选择。此外，肾脏类器官技术——利用患者自身细胞在体外培养出“迷你肾脏”——正在为药物筛选和疾病机制研究开辟全新路径。

　　七、写在最后：给每一位关注肾脏健康的人

　　作为一名肾脏科医生，我想对每一位读者说几句话：

　　第一，别让“蛋白尿”成为你判断肾脏健康的唯一标准。 尿常规正常，不等于肾脏万事大吉。如果有不明原因的肾功能异常、有肾病家族史、或者发病年龄特别小，请多问一句：会不会和遗传有关?

　　第二，重视家族史。 如果您的父母、兄弟姐妹中有肾脏病患者，请主动告知您的医生。这不是“小题大做”，而是对自己健康负责的第一步。

　　第三，基因检测不可怕。 它是一项越来越成熟、越来越普及的技术。对于病因不明的肾脏病，尽早做基因检测，可能帮您少走很多弯路，避免无效治疗。

　　肾脏病从来不是“蛋白尿”三个字可以概括的。它复杂、多样，有时还“沉默”。而遗传，正是解开这重重迷雾的一把关键钥匙。这把钥匙，正在为越来越多的患者打开精准诊断和个体化治疗的大门。