【健康科普讲堂】许鹏程：乳腺癌分型 从病理特征到精准治疗方案

健康大河南讯：(文 | 河南科技大学第一附属医院开元院区乳腺肿瘤外科 许鹏程)?

　　乳腺癌并非单一的疾病，而是根据肿瘤细胞的生物学特性、分子标志物表达等分为不同类型。准确的分型是制定个性化治疗方案的基础，直接影响患者的预后与生存质量。本文将系统解析乳腺癌的常见分型及其对应的治疗策略，帮助患者及家属更清晰地了解疾病本质与治疗方向。?

　　一、乳腺癌的病理学分型与临床意义?

　　1. 非浸润性乳腺癌(早期)?

　　导管原位癌(DCIS)：癌细胞局限于乳腺导管内，未突破基底膜。约占乳腺癌的 15%-20%，预后极佳，5 年生存率超 95%。?

　　小叶原位癌(LCIS)：起源于乳腺小叶上皮，多为多中心性，双侧发病风险较高。通常被视为癌前病变，发展为浸润癌的风险约 20%-30%。?

　　2. 浸润性乳腺癌(最常见类型)?

　　浸润性导管癌(IDC)：占浸润性乳腺癌的 70%-80%，癌细胞突破导管基底膜向周围组织浸润，可转移至淋巴结及远处器官。?

　　浸润性小叶癌(ILC)：约占 10%-15%，起源于乳腺小叶，生长方式更隐匿，易出现多中心病灶及双侧乳腺受累。?

　　特殊类型浸润癌：如黏液癌、乳头状癌等，约占 5%-10%，预后相对较好，需根据具体病理特征制定治疗方案。?

　　二、乳腺癌的分子分型与精准治疗?

　　1. 基于免疫组化的分子分型(四大核心指标：ER、PR、HER2、Ki-67)?

　　Luminal A 型(激素受体阳性，HER2 阴性)?

　　特征：ER 和 / 或 PR 阳性，HER2 阴性，Ki-67 增殖指数低(<14%)。?

　　治疗策略：以内分泌治疗为主(如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂)，化疗需求低，预后最佳，5 年生存率超 90%。?

　　Luminal B 型(激素受体阳性，HER2 阳性或 Ki-67 高表达)?

　　特征：ER 和 / 或 PR 阳性，HER2 阳性或 Ki-67≥14%。?

　　治疗策略：内分泌治疗联合化疗，HER2 阳性者需联合靶向药物(如曲妥珠单抗)，复发风险高于 Luminal A 型。?

　　HER2 过表达型(ER/PR 阴性，HER2 阳性)?

　　特征：ER、PR 阴性，HER2 阳性(免疫组化 3 + 或 FISH 阳性)。

　　治疗策略：以抗 HER2 靶向治疗为核心(曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等)，联合化疗，部分患者可联合内分泌治疗(若后期 ER/PR 转阳)。靶向治疗显著改善预后，5 年生存率从 50% 提升至 70% 以上。?

　　三阴性乳腺癌(TNBC，ER/PR/HER2 均阴性)?

　　特征：三大受体均阴性，Ki-67 通常高表达，多见于年轻女性及 BRCA 基因突变者。?

　　治疗策略：以化疗为主，早期患者术后需辅助化疗降低复发风险，晚期患者可尝试铂类化疗或 PD-1 免疫治疗。预后较差，5 年生存率约 60%-70%，易出现肺、脑转移。?

　　2. 基因分型(21 基因、70 基因等检测)?

　　21 基因检测(Oncotype DX)：通过检测 16 个癌症相关基因和 5 个参考基因的表达，计算复发评分(RS)，预测早期 Luminal 型乳腺癌的化疗获益。RS<11 分者可豁免化疗，单纯内分泌治疗即可。?

　　70 基因检测(MammaPrint)：用于评估淋巴结阴性、ER 阳性乳腺癌的远处转移风险，指导是否需要辅助化疗。?

　　三、不同分型乳腺癌的治疗方案差异?

　　1. 早期乳腺癌(I-II 期)?

　　Luminal 型：手术(保乳或全切)+ 术后内分泌治疗，部分高危患者(如淋巴结阳性、RS 评分高)需辅助化疗。?

　　HER2 过表达型：手术 + 抗 HER2 靶向治疗(术前新辅助或术后辅助)+ 化疗，HER2 阳性保乳患者需联合放疗。?

　　三阴性乳腺癌：手术 + 术后辅助化疗，BRCA 突变者可考虑 PARP 抑制剂(如奥拉帕利)维持治疗。?

　　2. 局部晚期乳腺癌(III 期)?

　　多采用新辅助治疗模式：先进行化疗 + 靶向治疗(HER2 阳性者)，缩小肿瘤后再手术，术后继续完成辅助治疗。Luminal 型患者可尝试新辅助内分泌治疗(如绝经后患者用芳香化酶抑制剂)。?

　　放疗指征：肿瘤较大、淋巴结转移数量多或切缘阳性者，术后需行胸壁及区域淋巴结放疗。?

　　3. 转移性乳腺癌(IV 期)?

　　Luminal 型：以内分泌治疗为主(如来曲唑 + CDK4/6 抑制剂)，进展后换用化疗或靶向药物(如 mTOR 抑制剂依维莫司)。?

　　HER2 过表达型：持续抗 HER2 治疗(如曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 化疗)，新型靶向药(如 T-DM1、T-DXd)为耐药患者提供新选择。?

　　三阴性乳腺癌：以化疗为主(白蛋白紫杉醇、吉西他滨等)，PD-L1 阳性者可联合免疫治疗(阿替利珠单抗 + 白蛋白紫杉醇)，BRCA 突变者可用 PARP 抑制剂。?

　　四、乳腺癌分型与预后的关联?

　　Luminal A 型：预后最好，复发高峰在术后 5-10 年，需长期内分泌治疗预防复发。?

　　HER2 过表达型：传统治疗预后差，但靶向治疗显著改善结局，复发风险在术后 2-3 年最高。?

　　三阴性乳腺癌：复发早(术后 1-3 年)，转移部位更凶险(脑、肺)，但对化疗敏感，早期规范化疗可提升生存率。?

　　五、精准医疗时代的分型治疗进展?

　　个体化靶向治疗：针对 PI3K-AKT 通路突变、mTOR 过度激活等分子异常，开发了 PI3K 抑制剂(如阿培利司)、mTOR 抑制剂等，为 Luminal 型耐药患者提供新方案。?

　　免疫治疗突破：三阴性乳腺癌中，PD-1/PD-L1 抑制剂联合化疗成为晚期一线治疗选择，部分患者获得长期生存。?

　　液体活检应用：通过血液 ctDNA 检测动态监测肿瘤分子特征变化，指导复发转移患者及时调整治疗方案。?

　　六、结语?

　　乳腺癌的分型是 “量体裁衣” 式治疗的基石，从病理学分型到分子分型，再到基因检测，医学正朝着更精准的方向发展。患者应与医生充分沟通，明确自身肿瘤分型，制定个体化治疗方案。随着靶向药物、免疫治疗等新技术的涌现，不同分型的乳腺癌患者均有望获得更长的生存期和更高的生活质量。?