【肿瘤防治宣传周 百期名医对话】杨秋云：卵巢癌手术方式有哪些?治疗效果如何?能否保留生育能力?
健康大河南讯：点亮抗癌之路，助力健康中国。值此第27个全国肿瘤防治宣传周之际，由中国抗癌协会科普专委会，河南省抗癌协会，河南省生命关怀协会，河南省药学会联合主办，健康大河南融媒体承办的【肿瘤防治宣传周 百期名医对话】大型系列访谈节目正式启动，传播科学的肿瘤防治理念，消除肿瘤误区，提升大众素养，河南在行动。
对此，本期节目我们特别邀请到河南省人民医院妇科主任医师杨秋云做客演播室，为我们讲述关于卵巢癌手术治疗的那些事儿。
首先欢迎杨主任的到来，您先和观众朋友们打声招呼吧!
问题一：杨主任您好，卵巢癌被称为“沉默的杀手”，严重威胁着女性的身心健康。请问，卵巢癌究竟是什么?它为什么被称为“沉默的杀手”呢?
答：卵巢癌是生殖系统恶性肿瘤的一种，是卵巢部位细胞组织出现恶性病变导致的，是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中最常见的是上皮性癌，约占70%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤。卵巢深处盆腔，起病隐匿，当卵巢病变处于早期时常无特异临床症状，当因出现症状而就诊时，70%的患者已处于晚期，且死亡率和复发率最高，所以卵巢癌被称为沉默的杀手。
问题二：能不能请您给大家讲一讲，卵巢癌目前的发病情况是怎样的?诱发卵巢癌的因素都有哪些呢?
答：全球每年大约有超过22万卵巢癌新发病例，死亡人数达14万，在我国卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第3位，位于子宫颈癌和子宫体恶性肿瘤之后，呈逐年上升的趋势，死亡率位于女性生殖道恶性肿瘤之首;
卵巢癌的发病原因目前并不明确，可能与以下高危因素有关，首先，持续排卵：持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复，可能导致卵巢癌的发生;流行病学发现卵巢癌危险因素有未产、不孕等，而多次妊娠和口服避孕药有保护作用;其次，遗传因素：上皮性卵巢癌?的发生与遗传因素有密切的关系。5%~10%的卵巢上皮癌具有遗传异常。上皮性卵巢癌的发生与三个遗传性癌综合征有关,即遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征(HBOC),遗传性位点特异性卵巢癌综合征(HSSOC),和遗传性非息肉性结直肠癌综合征(HNPCC)。有卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌家族史者，卵巢癌的发病率明显升高。因此对有这些癌家族史者除常规体检外，更应提高警惕，密切监测，甚至预防性卵巢切除。另外，环境及其他因素对卵巢癌发病率也有影响，流行病学证据表明, 工业的各种物理或化学产物可能与卵巢癌的发病相关。卵巢癌的发病是否与饮食习惯或成分(胆固醇含量高)相关,目前还无定论。
问题三：那么，目前治疗卵巢癌的治疗现状是怎样的?治疗方式主要有哪些呢?
答：卵巢癌治疗主要采取综合治疗，根据疾病分期，进行彻底的手术，然后多疗程化疗，多数卵巢癌达到完全缓解，卵巢癌是容易复发的疾病，随疾病复发次数增加，无疾病进展时间会也来越短，复发后手术困难，选择药物困难，是导致卵巢癌生存期短的最重要原因。值得一提的是，近年提出卵巢癌全程管理理念，从治疗到维持治疗，延缓疾病复发，延长无疾病进展生存期，新型靶向药问世与临床应用，让更多的卵巢癌患者获益。
卵巢癌的治疗方式有手术治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、激素治疗和中医中药治疗等;其中，手术和化疗是卵巢恶性肿瘤的主要手段。但是随着基因检测的发展，靶向治疗和免疫治疗发挥的作用也越来越大。
问题四：杨主任，请问在卵巢癌的诊治中，手术治疗的作用和地位是怎样的呢?
答：手术及化疗目前仍然是卵巢癌最主要的治疗手段。而卵巢癌的手术治疗是妇科肿瘤领域中最具挑战性的手术，应该说对于卵巢癌的治疗尤其是早期患者来讲手术的地位仍然是不可替代的。卵巢癌的手术治疗具体来讲主要包括两个方面，即初次手术和再次手术。卵巢癌的初次手术十分重要，应该说很大程度上是决定预后的关键。通过初次手术，我们可以明确以下几个问题，即通过手术明确了卵巢癌的诊断，通过手术明确疾病的程度和范围(即手术分期)，尤其是对于晚期的患者通过手术最大限度地切除肿瘤(肿瘤细胞减灭)，为下一步治疗打下了最关键的基础。关于卵巢癌的再次手术目前缺乏国际上统一的定义，对于初次化疗无效或部分有效的病例，再次肿瘤细胞减灭术是否有益处?目前缺乏有力的证据证明手术对患者的预后有利，但是非前瞻性的研究提示手术有利于预后。
问题五：那么，请您来跟大家讲解一下卵巢癌手术治疗的常见类型和特点分别是什么吧!
答：卵巢癌的初次手术包括全面的分期手术及肿瘤细胞减灭术。临床判断为早期的患者应实施全面分期手术，明确最终的分期。临床判断为中晚期患者应行肿瘤细胞减灭术。 如果术前怀疑有恶性肿瘤可能，推荐行开腹手术。近年来有腹腔镜手术用于早期卵巢癌全面分期手术的报道，但仍有争议。腹腔镜在晚期卵巢癌方面的应用主要在于明确诊断，协助判断能否满意减瘤。
1.全面分期手术：适用于临床Ⅰ期的卵巢恶性肿瘤患者。目的在于切除 肿瘤，全面手术病理分期，并在此基础上评价预后、制定化疗方案。
2.保留生育功能手术：如果患者年轻要求保留生育功能，对于ⅠA、ⅠC 期卵巢上皮癌(低级别浆液性癌、G1 子宫内膜样癌)、可行单
侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫。术中需对肿物行冰冻病理诊断及临床评估。对于临床判断为ⅠB 期的患者，可行双附件切除+全面分期手术，保留子宫。性索间质肿瘤、交界性肿瘤可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫。有生育要求的任何期别的恶性生殖细胞肿瘤，如果子宫和对侧卵巢正常，都可以保留生育功能。恶性生殖细胞肿瘤患者影像学及术中探查未见淋巴结
转移征象者可不行盆腔及腹膜后淋巴结切除术。Ⅰ期透明细胞癌恶性程度高，保留生育功能应谨慎。
3. 肿瘤细胞减灭术：适用于术前或术中评估有卵巢外转移的中晚期患者。 手术目的在于最大程度地切除所有肉眼可见的肿瘤，降低肿瘤负荷，提高化疗疗效，改善预后。
4. 腹腔镜探查术：腹腔镜探查在晚期卵巢癌能否满意切除的评估中，具有以下优势：①放大盆腹腔的解剖结构，更好地在直视下观察上腹部、肝脏表面、膈肌、子宫膀胱陷凹及子宫直肠陷凹的转移灶;②无法达到满意切除的患者中，避免不必要的开腹减瘤手术;③对于不适合手术减瘤的患者，相比剖腹探查，具有创伤小、恢复快，不会推迟患者接受新辅助化疗的时间。但腹盆腔探查判断能否满意减瘤的标准国内外尚无统一意见，需要进一步研究。
5.再次减瘤术：对完成初次或间隔减瘤术并接受化疗后复发患者进行的再次肿瘤细胞减灭术。手术适应证为铂敏感复发患者，即一线化疗末次治疗结束后至复发的间隔时间大于 6 个月者，且预计复发病灶可以切除，达到满意减瘤。研究显示，再次肿瘤细胞减灭术和初次肿瘤细胞减灭术一样，残存肿瘤越小，预后越好。
6.辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下辅助性手术：合并胸腹水者行胸腔或腹腔穿刺引流术;肿瘤压迫或侵犯输尿管导致肾盂输尿管积水时可考虑放置输尿管支架或肾造瘘术;肿瘤侵犯肠道导致肠穿孔可考虑近端造瘘术;盆底肿瘤压迫或侵犯直肠导致大便困难或直肠阴道瘘者可考虑结肠造瘘术。
7.降低风险输卵管-卵巢切除术(RRSO)：推荐 BRCA1/2 突变携带者在完成生育后接受 RRSO 手术。参考国外的资料和指南，对于 BRCA1 携带者，推荐接受 RRSO 手术的年龄在 35～40 岁。鉴于 BRCA2 携带者卵巢癌发病年龄较 BRCA1 携带者晚 8～10 年，BRCA2 携带者接受 RRSO 的年龄可推迟至 40～45 岁。
问题六：据了解，卵巢癌患者中70%的患者会复发。那么，面对复发的患者是否需要进行再次减瘤术呢?判断的标准是什么呢?
答：面对复发的患者，对于铂敏感复发患者考虑再次减瘤术，再次减瘤术可以为后续治疗创造条件;对完成初次或间隔减瘤术并接受化疗后复发患者进行的再次肿瘤细胞减灭术判断标准：铂敏感复发患者，即一线化疗末次治疗结束后至复发的间隔时间大于 6 个月者，且预计复发病灶可以切除，达到满意减瘤。研究显示，再次肿瘤细胞减灭术和初次肿瘤细胞减灭术一样，残存肿瘤越小，预后越好。
问题七：随着技术的发展，腹腔镜手术也逐渐应用到临床上。请问，腹腔镜手术在卵巢癌手术治疗中发挥着怎样的作用呢?与传统的手术相比，具有哪些优势呢?
答：有研究表明，腹腔镜手术相比开腹手术术中出血量少、输血率低、术后住院时间短，在手术时间、切除的大网膜体积等方面没有显著差异。因此，腹腔镜分期手术在早期卵巢癌中的应用可以说是安全有效的。腹腔镜有创口小，出血少，恢复快等优点，在晚期卵巢癌能否满意切除的评估中，也有一些优势：①放大盆腹腔的解剖结构，更好地在直视下观察上腹部、肝脏表面、膈肌、子宫膀胱陷凹及子宫直肠陷凹的转移灶;②无法达到满意切除的患者中，避免不必要的开腹减瘤手术;③对于不适合手术减瘤的患者，相比剖腹探查，具有创伤小、恢复快，不会推迟患者接受新辅助化疗的时间。
问题八：既然腹腔镜手术能给患者带来更小的创伤，那么，是所有的卵巢癌患者都可以选择腹腔镜手术吗?在适应症上对患者都有哪些要求呢?
答：能否采用腹腔镜手术要根据病人的具体情况分析，若患者属于早期的肿瘤，比如肿瘤很小，4-5cm，可以在手术过程中不切破完整的取出来，可以考虑行腹腔镜手术，但是对临床医生来讲，如果在手术前已经考虑卵巢癌的话，一般来说还是采用开腹手术。因为开腹手术切口比较大，在切的过程中不容易破，容易完整的拿出来，一旦卵巢癌囊肿壁破的话，就人为的增加了种植机会，增加复发的风险。
问题九：杨主任，手术很重要，整个围手术期也同样重要。那么，卵巢癌患者在整个围手术期间，都有哪些需要注意的事项呢?
答：首先，术后家属需要多观察患者情况，发现不正常时及时报告医生，如果发现患者口唇干燥就用湿棉签湿润，不能直接喝水，防止呛咳，观察患者尿液是否清亮淡黄，如果呈红色要及时报告医生。帮助患者勤翻身，每隔两三个小时翻身一次，促进肠功能恢复，尽早排气排便，预防术后一些并发症发生。
其次，术后第二天督促患者起床靠坐，尽量下床稍微走动，促进肛门排气。可少量喝白开水、米汤汁，禁食油腻、生冷、浓稠不易消化的食物，肛门排气后可以吃肉糜粥、软饭、青菜末、面条，排大便后才可以逐渐高蛋白、高热量、高营养饮食，以促进伤口愈合和恢复。术中术后由于使用化疗药物，患者可能出现呕吐频繁，胃口差，需要少量多餐进食特殊易消化饮食。
最后，家属与医护人员需多点关心爱护，多与患者沟通，多点给予患者心灵安抚，解除患者烦恼，增强其治病信心。
问题十：卵巢癌发病年龄逐渐年轻化，很多患者还会有生育的需求。请问，做了卵巢癌手术是不是就代表着卵巢癌患者无法再生育了呢?
答：如果患者年轻要求保留生育功能，对于ⅠA、ⅠC 期卵巢上皮癌(低级别浆液性癌、G1 子宫内膜样癌)、可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫。术中需对肿物行冰冻病理诊断及临床评估。对于临床判断为ⅠB 期的患者，可行双附件切除+全面分期手术，保留子宫。性索间质肿瘤、交界性肿瘤可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫。有生育要求的任何期别的恶性生殖细胞肿瘤，如果子宫和对侧卵巢正常，都可以保留生育功能。恶性生殖细胞肿瘤患者影像学及术中探查未见淋巴结转移征象者可不行盆腔及腹膜后淋巴结切除术。Ⅰ期透明细胞癌恶性程度高，保留生育功能应谨慎。
问题十一：预防大于治疗，杨主任，您来跟大家分享一下预防卵巢癌的方法吧!
答：卵巢癌最大的特点就在于它早期无明显症状，那么如何预防这个“沉默的杀手”呢?
首先对于有卵巢癌家族史的人群，应该密切观察，及时检查干预。研究表明，超过20%的卵巢癌患者是由于BRCA1和BRCA2突变造成的，因此BRCA基因检测可以作为预防卵巢癌的手段，对于检测出遗传基因突变的妇女需要密切监测或在适当时间进行预防性手术。
其次对于普通人群，每年一次的常规体检不容忽视，妇科肿瘤相关体检项目有三项必不可少：第一是超声检查，有助于发现子宫内膜是否病变、卵巢是否有囊肿等;第二是宫颈细胞学+HPV检查，有助于发现宫颈是否病变;第三是肿瘤标志物检查，通常从CA125、HE4等指标发现卵巢癌的一些迹象。
好的，非常感谢杨主任的精彩讲解。相信通过杨主任的讲解，大家一定会更加了解卵巢癌的手术治疗，更加知道在围手术期间都应该注意哪些事项。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见!
