【健康科普访谈】郭君兰：精准护航乳腺健康---晚期乳腺癌的治疗与研究探索
很多人认为晚期乳腺癌、复发转移就等于无药可治，这是普遍的认知误区。如今随着精准肿瘤医学发展，晚期乳腺癌已进入精准分型、个体化治疗、慢病化管理时代。依托靶向、ADC、免疫等多种疗法，配合前沿临床研究，大量患者可有效控制肿瘤、延长生存期，实现带瘤长期生存。
今天我们特别邀请到安阳市肿瘤医院乳腺内科副主任医师郭君兰做客演播室来做详细讲解。
欢迎郭主任的到来，先和观众朋友们打个招呼吧。
嘉宾：
嘉宾(郭君兰)：主持人好，电视机前的各位观众朋友，广大乳腺癌患者和家属朋友们，大家好!非常高兴今天来到直播间，和大家聊聊晚期乳腺癌规范化诊疗的相关知识，希望今天的科普，能够给大家带来实实在在的帮助。
问题一：郭主任，晚期乳腺癌是否等同于终末期、无药可治，目前整体的诊疗现状和生存预后整体如何?
郭君兰：很多老百姓一听到晚期乳腺癌，也就是出现复发转移，第一反应就是没救了，这其实是一个非常大的认知误区。
晚期乳腺癌确实很难实现彻底根治，但不等于终末期，更不等于无药可治。目前晚期乳腺癌患者的5年生存率不足20%，但是随着对乳腺癌发生、发展机制认识的深入，以及越来越多新药、新方案的问世，晚期乳腺癌患者的生存期不断延长，部分类型的晚期乳腺癌已经把它当作一种慢性疾病来管理，就像高血压、糖尿病一样，通过持续规范用药控制肿瘤。
当然我们也要客观看待，晚期乳腺癌治疗目标，不再是单纯追求把肿瘤全部清除，核心是控制肿瘤进展、延长总生存、尽可能保护患者生活质量。当然我们仍然要强调早发现早治疗，争取在早期阶段实现治愈，但即便发展到晚期，千万不要直接放弃，一定要到正规肿瘤专科接受个体化规范治疗，不要轻信偏方，错失治疗机会。
问题二：晚期乳腺癌存在不同分子分型，那么HR阳性、HER2阳性、三阴性以及HER2低表达等分型，在治疗原则上存在哪些核心差异?
郭君兰：乳腺癌是精准治疗开始比较早的肿瘤，根据病理免疫组化，分成不同分子分型，分型就是我们治疗最重要的“导航地图”，不同分型治疗思路完全不一样。
第一类，HR阳性，也就是激素受体阳性HER2阴性，这是晚期乳腺癌占比最高的一类，约70%。这类肿瘤生长依赖雌孕激素，治疗优先选择内分泌治疗。整体相对温和，副作用小，很多患者可以长期口服药物控制肿瘤，只有在内分泌耐药之后，再行ADC药物治疗或化疗。
第二类，HER2阳性，约占12-20%，这个亚型肿瘤恶性程度相对高，过去预后不好，但现在抗HER2靶向药物非常丰富。核心治疗原则就是抗HER2靶向治疗为基石，搭配化疗，部分联合内分泌，靶向药是这一类患者治疗的关键。
第三类，三阴性乳腺癌，HR、HER2都是阴性，缺少明确靶点。过去治疗手段有限，化疗是传统基础。现在随着新药发展，PD?L1免疫治疗、ADC药物，都给三阴性患者带来很大突破。会根据PD?L1表达情况，选择化疗联合免疫，或者ADC药物治疗。
第四类，HER2低表达，这是近些年才独立出来的重要亚型。它HER2不是强阳性，过去没有专门靶向药，大多按HR阳性或者三阴性处理。现在新型ADC药物，对HER2低表达效果很好，不管激素受体是阳性还是阴性，都可以选用这类新药。
总结来说：分型决定治疗大方向，所以复发转移之后，建议尽可能再次做病理检测，重新确认分子分型，指导后续选药。
问题三：结合最新诊疗指南，晚期乳腺癌一线、二线标准治疗的核心方案分别是什么?
郭君兰：我们所有治疗在遵循乳腺癌诊疗指南的基础上再结合患者具体情况进行个体化治疗，当然，现在我们所有病人包括疾病再次进行的晚期病人都要行MDT，为每一位患者制定更精准的治疗方案，这里要再次强调我们复发转移患者的二次甚至多次活检，以再次明确病理。
先说HR阳性晚期乳腺癌：
一旦明确复发转移后建议完善多基因检测，主要针对PAM通路 BRCA基因 ESR1基因，如果伴有PAM通路，现在建议内分泌联合CDK4/6及PAM通路抑制剂，如果没有推荐行内分泌联合CDK4/6，如果患者肿瘤进展快、内脏危象，不适合单纯内分泌，可以先行化疗。
一线治疗耐药进展到二线，可以更换内分泌药物，联合mTOR抑制剂，或者换用其它CDK4/6抑制剂，也可以选用新型口服SERD类药物;必要时选择化疗或ADC药物治疗。
HER2阳性晚期乳腺癌：
一线标准是抗HER2治疗联合化疗;部分激素受体同时阳性，病情平稳后也可以联合内分泌维持。
一线耐药之后的二线，优先选择新一代ADC药物，也可以选择其他抗HER2靶向联合化疗。
三阴性晚期乳腺癌：
先检测PD?L1表达及BRCA基因，如果PD-L1阳性，一线首选化疗联合PD?L1免疫治疗;PD?L1阴性患者一线以化疗为主。如果BRCA基因突变，可以给予PARP抑制剂
一线耐药进展到二线，优先考虑新型ADC药物，也可以更换化疗方案。
这里也要提醒大家：指南是大框架，临床上还会结合患者年龄、脏器转移情况、身体耐受、既往用药史，做个体化微调，不是所有人机械套用同一个方案。
问题四：当前内分泌治疗、靶向治疗、ADC药物、免疫治疗是晚期乳腺癌的主流疗法，各类疗法的适用人群与核心治疗优势?
郭君兰：这四大类是目前晚期乳腺癌最主要治疗手段，各司其职，在不同治疗阶段发挥抗肿瘤作用，我们医生结合患者特点，争取把每个药物的价值发挥到最大，进而延长生存时间，改善生活质量。
1. 内分泌治疗
适用人群：主要是HR激素受体阳性乳腺癌。
优势：大多是口服药物，方便居家服用，相比化疗副作用轻很多，对正常生活影响小，适合长期维持治疗。缺点是起效相对慢，肿瘤快速进展、出现内脏危象的患者不适合单用。
2. 靶向治疗
适用人群：HER2阳性，HR阳性联合CDK4/6、mTOR等靶点药物。
优势：精准打击癌细胞特定靶点，相比化疗，对正常细胞损伤更小，疗效确切。不同靶点对应不同人群，很多是口服药。注意靶向药不是人人能用，必须看病理指标，不能盲目吃。
3. ADC抗体偶联药物，大家通俗叫“魔法子弹”
适用人群：HER2阳性、HER2低表达、部分三阴性乳腺癌。
优势：它相当于把靶向抗体带上化疗毒药，精准找到肿瘤细胞后释放杀伤，兼顾靶向的精准和化疗的杀伤威力。对很多已经多线耐药的患者，依旧能取得不错疗效，是近些年乳腺癌领域突破性新药。当然它也会存在骨髓抑制、间质性肺炎等不良反应，需要医生严密监测。
4. 免疫治疗
适用人群：主要用于PD?L1阳性的晚期三阴性乳腺癌。
优势：激活患者自身免疫系统去杀伤肿瘤细胞，一旦起效，疗效维持时间较长。但免疫治疗不是万能，有自己适应症，还存在免疫相关不良反应，需要专业医生评估。
这几种手段不是互相割裂，临床经常会联合使用，实现1+1大于2的效果。
问题五：晚期乳腺癌治疗过程中极易出现耐药复发，临床中如何判断耐药?耐药后患者应当遵循怎样的原则选择后续治疗方案?
郭君兰：治疗过程中的耐药仍然是现在抗肿瘤难以克服的问题。肿瘤细胞在治疗过程中会不断进化，经过一段时间治疗之后，药物效果下降，就出现耐药。如果能克服耐药，那么恶性肿瘤应该就离治愈更近了，我们也期待这一天的到来。
那临床上怎么判断耐药?
第一看影像学检查：CT、核磁等影像评估，出现原有病灶增大，或者身体其他部位新长出转移病灶;
第二是肿瘤标志物持续显著升高，同时伴随有临床症状，比如新发骨痛、胸闷、头痛;
第三出现临床症状加重，比如持续咳嗽、骨头疼痛、腹胀等。
这里要特别提醒患者：不能单凭肿瘤标志物升高就直接判定耐药换药!一定要结合影像学，有的时候单纯指标轻微上涨，病灶没有变大，不代表耐药，千万不要自行停药换药。是否耐药，一定要由乳腺专科医生综合影像、化验、症状综合判断。
一旦确认耐药疾病进展，后续选药要把握几个核心原则：
1. 优先回顾既往全部治疗史：之前用过哪些药，效果维持了多久，有什么不良反应;
2. 有条件建议再次活检，重新复核分子分型。部分患者复发转移之后分型会发生改变，这个对选药至关重要;
3. 参考权威诊疗指南，结合患者的身体状态、脏器功能、经济情况;
4. 优先选择有明确证据的新药方案，也可以考虑合适的临床试验;
5. 全程兼顾疗效和生活质量，不能一味追求强效药物，忽略身体耐受度。
最重要一点：耐药不等于无药可用，现在后线可用新药越来越多，不要灰心，不要到处寻找偏方替代正规治疗。
问题六：很多患者都疑惑什么是肿瘤正规临床试验?针对晚期乳腺癌的临床试验主要分为哪些类型，能够为患者提供哪些常规治疗之外的获益?郭君兰：很多患者听到临床试验，会觉得不正规，会不会被骗。正规的临床试验，是经过国家药监局审批、伦理委员会严格审核通过的医学研究。目的就是验证新药、新方案，到底安不安全，效果好不好。所有流程都要遵从严格规范。
临床试验，大致分几大类：
第一类，Ⅰ期临床：主要评估全新药物的安全性，摸索合适用药剂量，多用于已经多线治疗之后，现有方案选择有限的患者。
第二类，Ⅱ期临床试验：初步观察新药对晚期乳腺癌的抗肿瘤效果，同时继续看安全性。
第三类，Ⅲ期临床试验：是规模最大的确证性研究，会把新药方案和目前标准治疗做头对头对比，用来证实新药是否优于现有标准方案，这也是新药上市最关键的研究。
除此之外，还有一部分是生物标志物相关研究，收集标本，寻找预测疗效的指标，优化现有治疗策略。
参加正规临床试验，患者可以获得哪些常规治疗以外的获益：
1. 有机会提前接触还没有正式上市的创新药物，很多是国际前沿新药;
2. 试验相关研究药物、部分检查，是由项目承担，能够减轻一部分家庭经济负担;
3. 参与临床试验的患者，会受到更加严密的随访监测，医护团队对病情的关注度更高;
4. 参与研究，也能够为乳腺癌诊疗进步贡献数据，帮助未来更多乳腺癌患者。
当然临床试验不是谁都可以参加，有严格入排标准，需要医生逐条评估是否符合条件。
问题七：大众普遍存在“参与临床试验就是做试验品”的误区，请您客观解答临床试验的风险、管控保障机制，以及患者该如何科学择优选择临床研究项目?
郭君兰：“参加临床试验就是小白鼠、试验品”，这是老百姓非常根深蒂固的误区。我想客观讲，正规临床试验，绝对不是拿患者随意做实验。
首先客观承认：临床试验确实存在潜在风险。新药的疗效、副作用，不像已经上市药物了解的那么透彻。有可能新药效果不如现有标准治疗;也可能出现未知不良反应;还有一部分研究存在随机分组，有可能分到对照组，接受目前标准治疗，不一定拿到试验新药。
但是大家也不用过度恐慌，我们有一套完整的管控保障机制保护受试者权益：
第一，所有临床试验，必须先过伦理委员会审查，伦理委员会会站在患者利益角度，评估研究方案风险收益比，只有获益大于潜在风险，才允许开展;
第二，参加试验前，医生要做充分知情告知，把可能获益、风险、备选其他治疗方案全部讲清楚。患者拥有完全自主选择权，自愿参加，也可以在治疗任意阶段无条件退出试验，不会影响后续常规治疗;
第三，研究全程严格遵循试验方案，严密监测不良反应，一旦出现严重副作用，会及时干预处理;
第四，国家药品监督管理局会定期督查核查临床试验全过程，保障受试者安全。
那患者如何科学择优选择临床试验项目?给大家几点建议：
1. 优先在正规三甲肿瘤医院，乳腺专科咨询临床试验，不要轻信网络上来源不明的所谓新药试验;
2. 充分和主管医生沟通，了解这个试验的研究目的、分组方式，可能的获益、潜在风险;同时清楚如果不参加试验，还有哪些标准治疗可以选;
3. 仔细阅读知情同意书，有不懂的地方大胆提问，不要稀里糊涂签字;
4. 结合自己身体状态、经济、家庭情况综合考量，不要盲目为了追求新药，选择并不适合自己的试验。
问题八：对于晚期乳腺癌患者而言，如何平衡标准治疗与临床试验的选择?在全程治疗和研究参与过程中，有哪些就医和随访管理的核心建议?郭君兰：对于晚期乳腺癌患者，标准治疗和临床试验不是对立关系，我们要理性平衡。
总的原则：优先把指南推荐的标准治疗充分用好。如果现有的标准治疗方案还有多种可选，优先考虑标准治疗;当标准治疗方案已经用尽，或者现有标准方案疗效有限的时候，临床试验就是非常重要的备选路径。
另外一部分情况：有些Ⅲ期临床试验，实验组是新药，对照组就是当下最好的标准治疗。这种情况下，参加试验，无论分到哪一组，接受的都是高质量治疗，也可以积极考虑。
千万不要刚确诊晚期，还没有接受规范标准治疗，就一心只盯着临床试验，跳过指南推荐的成熟方案。
接下来给大家讲讲全程就医随访的核心建议：
第一，固定乳腺肿瘤专科长期随访管理。晚期是慢病管理，尽量固定乳腺内科专科医生，不要频繁辗转多家医院，每次换医生，既往用药资料容易断裂。就诊一定要把既往病理报告、影像片子、住院病历全部带齐。
第二，重视复查随访。治疗期间按照医嘱，定期复查CT、核磁、肿瘤标志物、血常规肝肾功能。不要自我感觉身体不错，就不去复查;也不要过度频繁检查，造成不必要焦虑。
第三，密切关注身体信号。出现持续疼痛、咳喘、头痛、持续乏力等新症状，及时就医，不要硬扛。但也不要身体稍微有点不舒服，就过度恐慌怀疑肿瘤进展。
第四，重视全身综合管理。晚期乳腺癌不光只看肿瘤，也要管理营养、骨健康、情绪睡眠。很多患者患病之后焦虑抑郁，家属也要给予陪伴支持。如果心理压力大，可以寻求心理干预;保证营养，不要过度忌口，也不要盲目服用各类保健品替代药物。
第五，如果考虑参加临床试验，一定和自己主管医生充分沟通，权衡利弊。即便参加试验，也要遵从试验的随访要求;一旦退出临床试验，立刻回归标准的专科诊疗路径。
最后想和广大晚期乳腺癌患者说：现在医学进步很快，晚期不等于绝境。保持理性心态，相信规范治疗，我们医患一起努力，争取更长生存，更好生活质量。
主持人结尾：非常感谢郭主任的精彩讲解，我们希望通过专业科普，帮助广大晚期乳腺癌患者及家属树立科学、理性的抗癌观念，摒弃消极心态与盲目就医行为，在保障治疗安全的前提下最大化争取生存获益。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见!
