【名医对话】对话陈力、刘欢欢 ：无器质性病变却长期失眠?根源多在精神情绪失衡

　　主持人：当下，失眠已经成为全民高发的常见问题，很多人出现入睡难、多梦、早醒、睡眠浅等问题时，只会简单认为是压力大、熬夜导致的普通疲惫，选择自行吃安眠药、硬扛忍耐，很少有人会意识到，失眠其实也是精神科常见的疾病范畴。在临床中，很多长期顽固性失眠，并不是单纯的睡眠障碍，而是心理、情绪、神经功能紊乱引发的病理性问题。普通调理方式无法根治，拖延日久还会诱发焦虑、抑郁、躯体不适等连锁问题。

　　对此，本期节目我们特别邀请到郑州大学第五附属医院精神卫生科主任医师 陈力，主治医师 刘欢欢做客演播室，和我们大家讲讲相关知识。

　　欢迎两位老师的到来，先和观众朋友们打个招呼吧。

　　嘉宾：

　　问题一：大众普遍认为失眠属于神经内科问题或单纯的身体疲劳，那么从精神科专业角度来看，精神科接诊的失眠和普通的失眠，核心区别究竟体现在哪里?

　　其实，在我们日常生活中，很多人或多或少都会经历过失眠的困扰，出现失眠症状以后，我们第一反应就是去神经内科看看或者会认为自己最近太累了，好好补补觉就会好，但是，其实在我们精神科医生的眼中，面临首诊是以失眠为主诉的患者，我们会关注更多的信息，因为失眠只是我们看到的一个症状，背后藏着的秘密，要比我们想象的复杂的多，它可能只是冰山露出水面的一角。核心区别主要有下面几个方面：从病因来说，普通失眠很多时候和我们工作压力大，不舒服的睡眠环境，不良的生活习惯，比如睡前喝咖啡、茶或者吃太饱等因素有关，解除这些因素，睡眠自然恢复正常;但是精神科相关的失眠，失眠往往是抑郁、焦虑等情绪问题的「报警器」，甚至常常比情绪症状更早出现。另外，从症状表现上，普通失眠就是睡不好，白天该干嘛干嘛，对于白天日间功能影响相对较小，但精神科相关的失眠不仅仅是睡眠不好，患者明显感觉对于睡眠质量不满意，且造成明显的日间功能损害，导致注意力不集中，反应慢，还伴随出现相关焦虑、抑郁等情绪症状;最后从治疗方式上，普通的失眠，我们需要调整生活习惯，改善环境，必要时短期助眠。但精神科相关失眠，需要我们根据失眠的原因，对症性的治疗，比如抑郁引起的失眠，不仅仅使用改善睡眠的药物，抑郁情绪的治疗也是很重要的方面。那在这里，也给大家一些小建议，如果在我们的生活中出现了失眠的症状，尤其是失眠每周 ≥3 次，持续超过 3 个月 ，伴随出现了 情绪明显变差，或容易暴躁易怒，工作生活受到明显影响，常规方法无效，一定要尽快精神科就诊。

　　问题二：了解到就诊科室的差异后，很多人疑惑，明明身体没有器质性病变，为什么情绪和心理状态会直接造成长期顽固性失眠?

　　其实，很多人会有一个误区认为失眠一定是身体某个器官出了问题。但顽固性失眠里，有相当一部分属于心因性失眠，问题根源不在脏器，而在大脑神经调节。当我们情绪焦虑、紧张时，我们的大脑会分泌大量应激激素如(皮质醇、肾上腺素)它们本来是帮我们应对危机的。但长时间焦虑紧张，这类激素长期分泌，我们的身体一直处于「备战模式」，会导致我们出现肌肉紧张，大脑持续警觉状态。另外，情绪问题本身会伴随出现思维反刍，一到晚上，大脑就不停的回想白天的烦心事，越想越清醒，越清醒越焦虑，大脑持续警觉。大脑持续过度警觉是和我们睡眠需要的「放松模式」完全相反，所以，情绪焦虑、紧张会影响我们的睡眠。另外，对于睡眠的不合理的认知也会导致睡眠问题的出现，很多人出现睡眠问题以后由于担心睡眠对于生活的影响，过度扩大失眠的不良后果就会对于睡眠过度在意，在入睡前就开始担心，自己会不会睡不好，这种过度的担心会让情绪更紧张，紧张以后更清醒，久而久之形成恶性循环：睡不着 → 担心睡不着 → 更睡不着。这些都是情绪问题导致失眠的一些原因。

　　问题三：既然情绪是核心诱因，生活中的焦虑、思虑过度，精神紧绷，分别会引发入睡困难，睡眠浅、早醒中的哪种失眠表现呢?

　　很多失眠的患者就诊时，精神科医生问诊时，第一件事就是问：你是睡不着、睡不沉，还是醒得早?其实不同的失眠表现形式是不同的情绪问题的外在表现。焦虑的核心是过度的担心，担心明天的事、没做完的事、万一出错怎么办……，这种过度的担心，会让大脑处于高度警觉状态，很难进入睡眠需要的放松状态，所以，很多焦虑的人的失眠类型主要表现为入睡困难。思虑过度的核心是「思维反刍」：白天的事在脑子里一遍遍重播、反复复盘。大脑一直不停的在思考，就会导致碎片化、浅表化，所以，思虑过多的睡眠类型主要表现为睡眠浅，早醒这些。抑郁患者的HPA(下丘脑-垂体-肾上腺轴)亢进，皮质醇提前分泌，大脑唤醒，造成早醒，另外，抑郁患者REM睡眠潜伏期缩短，REM睡眠密度增高，容易多梦。

　　问题四：很多患者会出现昼夜颠倒、睡眠节律完全紊乱的情况，这类节律失衡型失眠，在精神层面的发病根源是什么?

　　生活中我们经常会看到一些现象，就是有一部分人作息完全颠倒，昼夜紊乱，凌晨三四点还睁着眼，中午才昏睡过去，怎么调都调不回来。很多人认为就是作息习惯不好，咬牙早起几天就过来了。但殊不知，节律失衡往往不只是「习惯」，而是心理状态的「时间表达」，这种节律紊乱很可能预示着精神心理问题。抑郁状态下大脑的昼夜节律整体延迟或紊乱——褪黑素(助眠激素)分泌的时间点被推迟，睡眠时间也相对延迟。另外，抑郁让人失去对白天的期待，早晨起来毫无动力，起床时间延后，于是形成典型的抑郁节律：白天麻木昏沉，凌晨清醒。而焦虑与逃避也是其中一个很重要的因素：很多人因为白天工作繁忙、压力大，神经紧绷，只有到了深夜，世界安静了，才觉得「这一天才真正属于自己」。这是一种无意识的心理补偿，长时间以来，该睡时不敢睡，能睡时不想睡。长此以往，睡眠节律发生变化。

　　问题五：长期失眠不仅影响睡眠，还会带来情绪变差、乏力、心慌等躯体不适症状，失眠引起的躯体不适，和普通身体疾病该如何区分鉴别?

　　自身疾病引起的躯体不适还是长期失眠导致的躯体不适这两个问题的区分，我们可以从下面几个点就行分析：首先一定要关注躯体不适和失眠的先后关系，是先出现的睡眠问题还是在睡眠问题之前已经有了躯体不适，如果是先出现了身体不舒服，那首要就要先排除躯体疾病导致的不适，进行必要的相关检查;反之，是不是先出现的失眠的问题，那就可以判断是和失眠相关的症状，也不完全是，还需要结合检查结果及相关症状表现综合判断，失眠相关躯体不适往往各项指标基本正常，或者出现的躯体不适和相关的检查结果明显不相符，而且失眠相关的躯体不适，有一些自身的特点,比如症状多样性、游走性，今天这儿不舒服，明天可能哪儿不舒服，症状多样，位置也不固定。另外，症状和睡眠高度相关：熬夜，失眠加重，睡眠改善后明显减轻;晨起最重，白天随休息略有缓解。那以上的这些特点都可以作为区分鉴别点。

　　问题六：我们常说失眠会诱发精神问题，反过来，轻度焦虑、隐匿性抑郁等心理问题，是如何悄悄以失眠为首发症状表现出来的?

　　前面我们了解到长期失眠会导致精神问题，但其实很多情绪心理问题的首发症状往往是以失眠的形式表现出来，从神经生物学机制来说，隐匿抑郁 / 慢性轻度焦虑时，下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴调节已经失衡，应激性激素分泌增多，导致大脑过度觉醒，首先出现失眠的问题，此时抑郁心境可能还不明显，但睡眠节律已经受损。另外，调节情绪的神经递质(如 5-羟色胺)，不仅仅是负责调整情绪，同时负责调节睡眠。隐匿抑郁中 5-HT 功能下降，最先影响 REM 睡眠调控：REM 潜伏期缩短、夜间多梦、易惊醒，而典型低落、兴趣减退等情绪症状滞后出现。还有就是轻度焦虑时，杏仁核高警觉，前额叶抑制不足，白天注意力被工作、琐事占用，警觉感受不明显;到夜晚安静下来，就会控制不住胡思乱想，思维反刍，表现为上床脑子停不下来，但患者不一定会把这个归为 “焦虑”，只觉得自己睡不着。从心理层面来讲，很多人对于情绪觉察能力不足，或者习惯于压抑、回避情绪，所有不适感全部转化为躯体和睡眠症状，也就是躯体化。于是情绪问题借失眠这个症状来表现，失眠是病人和医生都能接受的「通用语言」。所以，很多时候情绪及心理问题往往会以失眠的形式表现出现。

　　问题七：很多人依赖褪黑素、安神保健品、偏方调理失眠，这些方式为什么是能短期缓解，确无法根治精神心理问题导致的失眠?

　　临床中，也经常会见到很多人，出现失眠问题以后，吃了很多褪黑素，安神保健品等，吃了有一些作用，但很快就不行了，失眠又反复了，其实并不是这些产品完全没有用，只是对于那些由于是情绪问题引起的失眠症来说，这些药物只是治标，没有达到治本的作用。像褪黑素它只是调节我们的睡眠节律，对于经常昼夜颠倒，睡眠节律紊乱的人来说，相对适合，去调整我们的睡眠节律，给我们大脑发送要入睡的信号，我们要针对性的使用才会有好的效果，另外，褪黑素也不推荐长期使用，会导致自身分泌受到影响。像市面上的安神之类的产品，对于睡眠的作用是限的，相对作用温和，对付偶尔的压力性失眠尚可，对付情绪驱动的顽固性失眠效果相对较弱。所以，我们要根据失眠的类型，只有找到失眠的原因，才能更好的治疗失眠。所以，针对精神心理因素引起的失眠还是要找到病因，针对性的治疗才能取得好的疗效。

　　问题八：针对精神心理源性失眠，临床上不只是单纯助眠，整体的规范化治疗和干预思路是什么?

　　其实很多人会有一个误区：出现了失眠问题就对症性的使用安眠药，目标只是 “让人睡着”。但在临床上，我们的整体思路不是单纯助眠，而是更规范化的治疗。面对失眠的患者，我们首先要明确诊断，失眠只是一个症状还是疾病，失眠的背后是否存在情绪或者不良认知等潜在问题。下一步就是治疗，目前针对失眠的治疗，心理行为干预是一线核心，首选失眠认知行为治疗，也就是 CBT-I。它不只是教睡眠卫生，包含睡眠限制、刺激控制，帮我们重建睡眠驱动力;同时还要做认知重构，纠正大家对睡眠的灾难化想法，比如 “一晚睡不好，身体就垮了”。再配合放松训练，降低大脑持续的高警觉状态。药物治疗这方面，尽量短期、按需使用，在急性期帮助患者尽快的改善症状，为心理治疗创造条件，药物选择方面尽量选择新型非苯二氮卓类(唑吡坦、右佐匹克隆等)，避免传统安眠药的耐受和依赖问题

　　另外，还有个体化用药，根据不同的人群及失眠类型，选择不同的药物，比如伴随情绪症状，就要使用具有同时改善情绪作用的药物。最后就是整体生活方式与长期管理，规律作息，定期运动，学会正确的处理压力，有情绪宣泄口，这些也很重要。持续评估随访也很重要。一旦失眠反复，优先判断是不是情绪波动、作息再次紊乱，而不是简单增加助眠药物。治疗精神心理源性失眠，我们追求的是'标本兼治'：短期借助药物和改善睡眠行为帮患者恢复睡眠，长期则通过认知行为治疗和情绪管理，让患者重新获得'自己睡好觉'的能力。

　　问题九：在失眠的综合干预治疗中，心理干预、行为治疗相比药物治疗，起到的核心作用和不可替代性体现在哪里?

　　很多人会问，既然有药物可以改善睡眠，为什么我们还要强调心理干预和行为治疗?其实二者定位完全不一样。药物更多是短期缓解症状，尤其是在失眠急性加重的时候，可以快速缓解失眠的症状，而心理干预、行为治疗，是解决心理源性失眠的根本手段。前面我们也提到很多患者的慢性失眠和对于睡眠的不良认知有关，长期失眠的人，会慢慢形成条件反射：一躺到床上，大脑就自动紧张、担心睡不着。药物可以临时让人入睡，但很难消除这种 “床 = 焦虑” 的条件联结。而失眠认知行为治疗，通过认知调整，行为治疗，可以纠正 “睡不好人就会垮掉” 这类灾难化想法，重新建立床和睡眠之间的正向关联，从根源降低大脑持续的高警觉状态。另外，药物治疗治疗手段虽然可以缓解症状，但药物一旦停药，很容易反复，目前很多国内外研究证据也证实，患者学会的放松技巧、作息管理方法、理性看待睡眠的思维方式，自身掌握这些调整工具，能有效防止失眠反复，也可以减少长期依赖助眠药物带来的风险。所以，药物联合心理干预、行为治疗，可以很好的帮助患者，有其不可替代性。

　　问题十：在日常生活中，我们该如何通过心理调节、作息管理、行为训练，建立长期稳定的睡眠模式，从根源治愈精神性失眠?

　　长期稳定的睡眠模式的建立是心理调节，作息管理及行为训练综合作用的结果。失眠的心理调节其中最主要的就是认知改变，很多顽固性失眠的形成和对于睡眠不合理的认知有很大的关系，国内外的指南也都推荐认知行为治疗也是治疗失眠的首选的方法，一定改变对于睡眠不合理的认知，纠正"睡不着就完了""明天肯定崩溃"等灾难化思维，减少对于睡眠预期性焦虑，正确的认知睡眠问题，是治疗失眠很重要的一部分。另外，进行作息管理，比如不管前一晚睡得多差，第二天都尽量在同一个时间起床，白天不要长时间卧床补觉，午睡控制在 30 分钟以内，下午 3 点之后不再午睡。每天早上出门晒 10 到 30 分钟自然光，稳定褪黑素分泌;睡前营造昏暗、安静的作息环境，避免使用咖啡、浓茶等，帮助大脑切换到休息模式。最后就是行为训练，包括刺激控制和睡眠限制，刺激控制的核心就是重塑床和睡眠之间的关联，床只用来睡觉，不要在床上刷手机、思考工作等与睡眠无关的事情。如果躺床上 20 分钟还没有睡意，就起身离开卧室，做点安静放松的事，有困意了再回床上，不要硬躺在床上 “强迫自己睡觉”，这种针对入睡困难的患者比较适合。另外，就是睡眠限制，通过缩短夜间卧床时间，增加睡眠连续性，提高睡眠效率，并且尽量禁止日间小睡，增强睡眠驱动力。除此之外，像腹式呼吸、渐进式肌肉放松等行为训练也能降低我们大脑的过度觉醒，更好的促进睡眠。所以，日常生活中我们可以通过这些方法去更好的管理我们的睡眠，提高我们的睡眠质量，彻底治愈失眠。

　　问题十：在日常生活中，我们该如何通过心理调节、作息管理、行为训练，建立长期稳定的睡眠模式，从根源治愈精神性失眠?

　　主持人：好的，非常感谢两位老师的精彩讲解。相信通过刚刚的分享，大家会更加了解失眠的相关知识。失眠不只是“睡不着”这么简单，长期慢性失眠，大多是心理状态、情绪压力、神经功能失衡发出的身体预警信号，属于典型的身心共病问题。单纯依靠保健品、安眠药治标不治本，盲目拖延、错误调理，只会让失眠愈发顽固，甚至诱发严重的情绪障碍和躯体疾病。希望大家能够打破对失眠的传统认知，正视病理性失眠的危害，出现长期睡眠问题及时寻求专业精神科评估与干预，结合科学治疗、心理调节与健康作息，摆脱失眠困扰，重拾安稳、高质量的睡眠。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。