【医声益语】张二中：从误诊到确诊---强直性脊柱炎的 “识别密码”，这些信号别当普通劳损

　　主持人前言：当同龄人在工作、运动、享受生活，部分人却被反复的腰背痛、关节受限纠缠，甚至误以为是 “腰肌劳损”而延误诊治 ,这一切，可能都指向一个容易被忽视的疾病：强直性脊柱炎。对此，本期节目我们特别邀请到济源市第二人民医院风湿免疫科主任张二中，为我们深入解读强直性脊柱炎的相关知识。?

　　首先，欢迎张主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。?

　　主任：大家好，非常高兴能够参加医声益语科普访谈节目

　　问题一：强直性脊柱炎(AS)作为以脊柱慢性炎症和关节强直为特征的自身免疫性疾病，它的核心病理特征与发病机制是什么?

　　核心病理特征：

　　强直性脊柱炎的核心病理特征是附着点炎(enthesitis)，即肌腱、韧带、关节囊等附着于骨处的炎症。这种炎症主要发生在脊柱、骶髂关节和外周关节的附着点，可导致以下病理变化：

　　·1慢性炎症：免疫细胞(如T淋巴细胞、巨噬细胞)激活，释放促炎细胞因子(如TNF-α、IL-17)，引起局部肿胀、疼痛和僵硬。

　　·2骨侵蚀与骨增生：炎症反复发作导致骨组织破坏(骨侵蚀)，同时刺激新骨形成(骨增生)，最终形成骨赘(骨刺)和骨桥。

　　·3骨性强直：随着病情进展，脊柱椎体之间形成骨桥，导致脊柱融合、活动受限，呈现“竹节样”(bamboo spine)的典型表现。

　　·4骶髂关节炎：骶髂关节是AS最早和最常见的受累部位，表现为关节间隙狭窄、硬化和融合。

　　5其他常见病理特征包括滑膜炎(关节内层炎症)、软骨破坏，以及关节外表现(如急性前葡萄膜炎、炎症性肠病)。

　　发病机制：

　　AS的发病机制尚不完全清楚，但认为是遗传、免疫和环境因素共同作用的结果：

　　· 遗传因素：AS与HLA-B27基因强相关，约90%的患者携带该基因。HLA-B27可能通过分子模拟或错误折叠蛋白触发免疫反应。

　　· 免疫异常：自身免疫反应失调，导致固有免疫和适应性免疫激活。Th17细胞及其分泌的IL-17在炎症中起关键作用，TNF-α也是主要促炎因子。

　　· 环境因素：肠道或泌尿系统感染(如克雷伯菌)可能触发遗传易感个体的免疫反应，导致疾病发作。

　　· 病理过程：附着点炎初始于软骨下骨，引发炎症级联反应，最终导致骨重塑和强直。

　　问题二：AS的典型临床表现包括哪些?尤其是早期 “晨僵”“炎性腰背痛” 的具体判断标准是什么?如何与腰肌劳损、类风湿关节炎等易混淆疾病区分??

　　典型临床表现：

　　·1 炎性腰背痛：特征为：

　　· 休息后加重：久坐或卧床后疼痛更明显。

　　· 活动后改善：适度活动可缓解疼痛。

　　· 夜间痛：深夜或凌晨疼痛加剧，可能痛醒。

　　· 2晨僵：早晨起床时脊柱僵硬，持续30分钟以上，活动后逐渐缓解。

　　· 3骶髂关节痛：臀部或下腰部深层疼痛，可能放射至大腿后侧。

　　· 4外周关节炎：约30%的患者出现髋、膝、踝等关节肿痛。

　　。

　　· 5附着点炎：常见于足跟(跟腱炎)、足底(足底筋膜炎)、胸肋关节(胸痛)。

　　· 6全身症状：疲劳、体重减轻、低热。

　　·7 关节外表现：

　　· 眼部：急性前葡萄膜炎(眼红、眼痛、视力模糊)。

　　· 肠道：炎症性肠病(腹泻、腹痛)。

　　· 皮肤：银屑病。

　　· 心脏：主动脉瓣关闭不全、传导阻滞。

　　早期“晨僵”和“炎性腰背痛”的具体判断标准

　　· 炎性腰背痛：通常采用ASAS(国际脊柱关节炎评估协会)标准，满足以下至少4项：

　　· 发病年龄 < 40岁。

　　· 隐匿起病(症状逐渐出现)。

　　· 活动后改善。

　　· 休息时无改善(甚至加重)。

　　· 夜间痛(起床后缓解)。

　　· 晨僵：持续时间 ≥ 30分钟，活动后缓解;严重时可能影响日常活动。

　　与易混淆疾病的区分：

　　1腰肌劳损 机械性疼痛，活动后加重，休息后改善;无晨僵或夜间痛;影像学无炎症改变。

　　2腰椎间盘突出症 放射性疼痛(坐骨神经痛)，伴神经根压迫症状(麻木、无力);影像学显示椎间盘突出;无炎性腰背痛特征。

　　3类风湿关节炎(RA) 主要影响小关节(手、足)，对称性肿痛;晨僵明显，类风湿因子(RF)阳性;但骶髂关节通常不受累。

　　弥漫性特发性骨肥厚(DISH) 多见于老年人，无炎症表现;影像学显示骨赘但无骶髂关节炎。

　　问题三：临床中确诊强直性脊柱炎需要完善哪些检查?影像学检查和实验室检查的诊断价值分别是什么?诊断的核心标准是什么?

　　?需要完善的检查

　　· 影像学检查：

　　· X线：首选骶髂关节X线，评估骶髂关节炎(分级0-IV级，II级以上有诊断意义)。脊柱X线可显示骨赘、骨桥和竹节样改变。

　　· MRI：对早期病变更敏感，可发现骶髂关节和脊柱的骨髓水肿、脂肪沉积等炎症表现，适用于疑似但X线阴性的患者。

　　· CT：显示骨结构变化，但不作为常规，因辐射较大。

　　· 实验室检查：

　　· HLA-B27检测：约90%患者阳性，但阳性不代表确诊(健康人群也可阳性)。

　　· 炎症标志物：血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)可能升高，反映疾病活动度，但约30%患者正常。

　　· 其他检查：血常规(可能显示轻度贫血)、类风湿因子(RF)和抗核抗体(ANA)通常阴性，用于排除RA和其他自身免疫病。

　　诊断核心标准

　　目前广泛采用修改后的纽约标准(1984)：

　　· 临床标准：

　　· 下背痛和僵硬持续至少3个月，活动后改善，休息后不缓解。

　　· 腰椎在矢状面和额状面活动受限。

　　· 胸廓扩展范围受限(相对于年龄和性别)。

　　· 影像学标准：双侧骶髂关节炎≥II级或单侧≥III级(X线分级)。

　　· 确诊：符合影像学标准 + 至少1项临床标准。

　　对于早期诊断，ASAS分类标准也常用于强直性关节炎，包括影像学(骶髂关节炎MRI或X线)或HLA-B27阳性加上脊柱关节炎的临床特征。

　　问题四：强直性脊柱炎的治疗核心原则是什么?为何强调 “早诊早治”?不同病程阶段(早期、进展期、稳定期)的治疗目标有何差异?

　　治疗核心原则

　　· 控制炎症：使用药物减轻炎症，缓解疼痛和僵硬。

　　· 维持功能：通过物理治疗和锻炼保持关节活动度，防止畸形。

　　· 改善生活质量：管理症状，预防并发症，支持心理和社会适应。

　　· 个体化治疗：根据病情活动度、严重程度和患者需求定制方案。

　　为何强调“早诊早治”

　　· 防止不可逆损伤：早期炎症可控，避免骨性强直、脊柱畸形和残疾。

　　· 改善预后：早期治疗能延缓疾病进展，减少关节外并发症(如葡萄膜炎)。

　　· 提高生活质量：及时控制症状，保持工作能力和日常活动。

　　不同病程阶段的治疗目标

　　早期 控制症状，抑制炎症，防止进展 - 非甾体抗炎药(NSAIDs)：如塞来昔布、双氯芬酸，一线治疗。 - 物理治疗：核心锻炼、姿势训练、游泳。 - 教育：疾病知识、生活方式调整(戒烟、避免久坐)。

　　进展期 强化炎症控制，防止骨破坏 - 生物制剂：TNF-α抑制剂(如益赛普、阿达木单抗)或IL-17抑制剂(如司库奇尤单抗)，用于NSAIDs应用3-6个月无效的患者。 - 传统DMARDs：如柳氮磺吡啶，对外周关节炎有效，但对中轴病变效果有限。 - 糖皮质激素：局部注射(如骶髂关节，外周膝关节)，短期使用。

　　稳定期 维持缓解，预防复发，监测并发症 - 维持药物治疗：根据情况调整生物制剂或NSAIDs剂量。 - 康复锻炼：持续物理治疗，保持脊柱灵活性。

　　定期随访：评估疾病活动度(如BASDAI指数)、影像学和实验室检查。 - 管理并发症：眼科检查(葡萄膜炎)、心血管评估等。

　　问题五：目前强直性脊柱炎的药物治疗体系包括哪些类型?传统改善病情抗风湿药、生物制剂、靶向合成抗风湿药的适用场景、疗效特点及安全性管理要点分别是什么?

　　主要包括以下四种类型

　　1.非甾体抗炎药 (NSAIDs) 依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸 一线治疗，用于缓解疼痛、晨僵和关节肿痛。 快速缓解症状，短期使用安全。 长期使用需关注胃肠道出血风险，增加心血管疾病风险。

　　2.传统改善病情抗风湿药 (csDMARDs) 柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤 主要用于合并外周关节炎的患者。对单纯中轴型病变效果不佳。 可改善外周关节症状。 柳氮磺吡啶需注意磺胺过敏;甲氨蝶呤等有潜在的严重副作用。

　　3.生物制剂改善病情抗风湿药 (bDMARDs)

　　? TNF-α抑制剂 依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗 NSAIDs疗效不佳或有关节外症状(如虹膜炎)的患者。 起效快，能显著改善症状、延缓病情进展，对关节外表现可能有效。 显著增加感染风险(尤其是结核病)。用药前必须进行结核病筛查，用药期间需警惕感染迹象。

　　? IL-17抑制剂 司库奇尤单抗、依奇珠单抗，及国产新药古莫奇单抗、鲁塞奇塔单抗 对TNF抑制剂反应不足、不耐受或作为另一优选。 高效缓解症状，改善生活质量。 常见副反应是鼻咽炎等，长期治疗需注意预防念珠菌感染。

　　4.靶向合成改善病情抗风湿药 (tsDMARDs) JAK抑制剂：托法替布、乌帕替尼，及国产新药艾玛昔替尼 对TNF抑制剂等疗效不佳或不耐受的活动性AS成人患者。 口服给药，便捷性高。 不良反应是可能增加感染风险(如带状疱疹)。需关注心血管事件和血栓风险，50岁以上人群风险较高。用药前建议接种带状疱疹疫苗。

　　除了以上药物，

　　? 还有糖皮质激素：不推荐长期口服或全身使用。主要考虑局部注射用于外周大关节或孤立性骶髂关节炎。

　　核心用药原则与提醒

　　1. 治疗是阶梯性的：通常从NSAIDs开始，若效果不佳或病情较重，再由风湿科医生评估是否需要升级使用生物制剂或JAK抑制剂。

　　2. 个体化选择是关键：药物的选择需医生综合评估你的病情活动度、有无关节外表现、合并症、经济状况及个人意愿后决定。

　　3. 坚持随访是保障：所有药物都可能出现不良反应，因此必须在专业人士指导下用药，并定期复查，以便医生监测疗效和及时处理副作用。

　　问题六：非药物治疗在强直性脊柱炎管理中占据怎样的地位?康复训练的核心原则是什么?哪些运动方式(如拉伸、游泳等)适合患者长期坚持，哪些运动需要严格避免?

　　?非药物治疗是AS管理不可或缺的支柱，它与药物治疗相辅相成，共同构成疾病管理的核心。

　　1. 康复训练的核心原则

　　康复训练需遵循三大核心原则：

　　· 循序渐进：根据病情，以锻炼后疼痛持续不超过2小时为宜。从小范围、短时间开始，逐步增加强度和时长。

　　· 规律与坚持：运动效益的积累依赖于长期坚持。建议每天定期做全身和局部相结合的活动。

　　· 个体化与安全：在专业人士指导下制定个性化方案，并在能耐受疼痛且不加重症状的前提下进行。避免在炎症急性发作期(关节明显肿胀、发红、剧痛)进行锻炼。

　　2. 推荐的运动方式

　　以下运动有助于维持关节灵活性、增强肌肉力量和改善心肺功能：

　　· 低冲击有氧运动：

　　· 游泳与水疗：水的浮力可减轻关节压力，是最推荐的运动之一。

　　· 骑自行车：对膝关节压力较小。

　　· 快走与椭圆机：对关节冲击小，能改善心肺功能。

　　· 关节活动度与伸展运动：

　　· 颈椎与脊柱活动：缓慢进行头颈部的旋转、屈伸，以及猫式弓背等动作。

　　· 胸廓扩张运动：通过深呼吸、扩胸运动维持胸廓活动度，防止影响呼吸。

　　· 力量训练：

　　· 重点强化腹部、背部肌群以维持体态。

　　· 可进行靠墙静蹲、平板支撑等，或使用弹力带进行抗阻训练。

　　3. 需要谨慎或避免的运动

　　· 高冲击运动：如跑步、跳跃、篮球、足球等，会对关节造成剧烈冲击。

　　· 过度弯曲扭转的运动：如深蹲、瑜伽中的深度扭转体式，以及弯腰搬重物。

　　· 长时间保持同一姿势：如长时间下棋、打麻将，易导致关节僵硬。

　　问题七：强直患者的日常养护需重点关注哪些方面?坐姿、睡姿、站姿的科学规范是什么?饮食、保暖、体重管理等对病情控制有何影响??

　　1. 姿势管理

　　· 坐姿：选择高度合适、有良好腰部支撑的椅子。膝盖与臀部保持同一水平，腰部尽量贴紧椅背。避免久坐软沙发或弯腰伏案工作。

　　· 站姿：在镜子前练习挺胸收腹，双肩自然下垂，避免弯腰驼背。

　　· 睡姿：

　　· 建议睡硬板床。

　　· 仰卧时可在膝下垫一薄枕，使膝关节微屈，放松腰部。

　　· 侧卧时确保头部、胸椎和骨盆在一条直线上，避免脊柱扭曲。

　　2. 饮食、保暖与体重管理

　　· 饮食：

　　· 抗炎与营养：增加富含Omega-3脂肪酸(如深海鱼)、钙质(如低脂奶制品、深绿色蔬菜)和维生素D(如鸡蛋、鱼类)的食物摄入。

　　· 控制体重：肥胖会增加关节负担，应控制总热量摄入。

　　· 保暖：寒冷潮湿可能诱发或加重症状。需注意腰背部、颈部和关节的保暖，避免空调直吹。

　　· 戒烟：吸烟会加重AS病情，并影响呼吸功能，强烈建议戒烟。

　　问题八：青年强直患者在学业、职业选择中需注意什么?备孕、妊娠及产后的病情管理有哪些特殊要点?如何平衡疾病管理与正常生活质量?

　　1. 学业与职业

　　· 学业上，避免久坐，课间应起身活动。

　　· 职业选择上，应避免需要重体力劳动、长时间弯腰或固定姿势的工作。建议选择能间歇活动、体力消耗较小的职业。

　　2. 备孕、妊娠与产后

　　· 计划性：强直患者可以生育。建议在病情稳定期受孕。

　　· 用药调整：备孕前务必咨询风湿免疫科医生，评估病情并调整可能影响妊娠的药物。

　　· 产后管理：产后是复发高风险期，需密切监测症状，一旦出现全身疼痛、晨僵、腰骶部酸痛等，需及时就医。

　　3. 平衡疾病与生活

　　· 保持积极心态，培养兴趣爱好，参与社交活动。

　　· 加入病友支持团体，分享经验，获取心理支持。

　　结尾语?

　　非常感谢张主任的精彩分享。我们希望每一位被腰背痛、晨僵等症状困扰的潜在患者，都能提高警惕，及时前往正规医院风湿免疫科就诊，避免误诊漏诊;也希望家属与社会能给予强直患者更多理解与支持，为他们营造包容的康复环境。好了，本期节目到这里就结束了，感谢您的收看，我们下期再见!?