【健康科普访谈】崔光莹、申珅：密切观察 及时处理 肝癌免疫治疗不良反应并没有那么可怕
健康大河南讯：肝癌，这一恶性肿瘤中的“沉默杀手”，因其隐匿性强、进展迅速而著称。近年来，随着免疫治疗技术的飞速发展，肝癌治疗领域迎来了革命性的突破。免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来对抗癌细胞，为肝癌患者提供了新的治疗选择。然而，如同所有治疗方法一样，免疫治疗也可能引发一系列不良反应。了解并妥善管理这些不良反应，对于保障肝癌免疫治疗患者的安全和提高其生活质量至关重要。
对此，本期节目我们特别邀请到郑州大学第一附属医院感染科副主任医师 崔光莹、申珅做客演播室，和我们大家讲讲肝癌免疫治疗不良反应的相关知识。
首先欢迎两位老师的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。
嘉宾：
问题一：免疫治疗在激活免疫系统对抗肝癌细胞的同时，为何也会引发不良反应?这些不良反应是如何产生的?
在免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗多种恶性肿瘤的过程中，免疫检查点抑制剂通过抑制免疫检查点活性，增强免疫细胞对肿瘤的免疫应答，从而达到抗肿瘤的目的[2]。在这个抗击肿瘤细胞的过程中，会影响除肿瘤抗原外的其他抗原，导致机体正常组织自身免疫功能出现损害，免疫耐受平衡被打破，而引起正常器官和组织的损伤，临床上称为irAEs。
免疫相关不良反应会影响内分泌、皮肤、呼吸、消化、肌肉骨骼、泌尿、神经、心血管、视觉以及血液系统等各个系统[3]。
如何产生：简单来说，当药物激活免疫细胞攻击肿瘤细胞时，免疫细胞会一定程度影响到正常组织细胞，从而在发挥药物疗效的同时产生不良反应。
问题二：免疫治疗可能引发哪些皮肤反应?患者如何识别并应对这些皮肤问题?
抗肿瘤免疫治疗所导致的皮肤不良反应，主要表现为斑丘疹、瘙痒、苔藓样皮疹、银屑病样皮疹、大疱性类天疱疮、色素减退(白癜风)、严重皮肤不良反应等皮肤表现。
1.受肿瘤治疗的患者，可日常使用不含酒精的润肤用品，如乳液、润肤霜等顺着毛发生长的方向涂抹直至完全吸收，每天2-3次，可减少毛囊炎的发生，勤剪指甲，避免抓拍皮肤引起继发感染，穿全棉内衣裤，减少皮肤的刺激。
2.忌吃刺激，辛辣食物，饮食宜清淡易消化。3.瘙痒时可局部外用清凉剂(如：薄荷)或布类物品冷敷或轻拍局部皮肤缓解不适。
4.外出时避免阳光照射，采取遮阳伞、太阳帽等防晒措施。
5.可遵医嘱予以组胺类药物口服治疗，用炉甘石洗剂，莫匹罗星软膏外涂皮肤搔痒处。
6.观察用药后皮疹变化，停用一切可疑致敏药物。
问题三：免疫治疗会不会引发消化系统症状?患者如何调整饮食和生活习惯以减轻不适?
会刺激消化道：免疫治疗是针对身体免疫力低下或者亢进的免疫状态，能够帮助增强和抑制人体的免疫功能，达到治疗疾病效果。吃药期间可能会对胃肠道造成刺激，出现恶心或者呕吐、腹泻等症状
1.饮食调节：应保持健康的饮食习惯，增加蛋白质和维生素的摄入量，避免食用刺激性食物和饮料。
2.运动锻炼：适量的运动可以增强身体的免疫力，缓解疲劳、恶心等副作用。
3、放松心情：患者应保持良好的心态，避免过度焦虑和压力，可以通过听音乐、读书、散步等方式缓解压力。
4、补充营养：免疫治疗会导致患者食欲不振、营养不良等症状，患者可以采取少食多餐、选择高蛋白食物等方式来补充营养
问题四：免疫治疗对神经系统的潜在威胁也是很大的，这些症状如何影响患者的认知和运动功能?
副作用是神经系统的影响。部分患者在接受细胞免疫治疗后可能会经历神经系统症状，如头痛、眩晕、认知障碍等。虽然免疫治疗通常对大脑没有直接影响，但在癌症治疗过程中，患者可能会出现一些神经认知症状，如记忆力下降、思维迟缓，这些症状可能是由于免疫细胞对神经系统产生了影响。对于患者来说，这种副作用不仅影响身体的舒服度，还可能对日常生活造成困扰。在治疗过程中，患者应与医生保持沟通，及时反馈相关症状，以便医生能够采取措施减轻不适
问题五：很多患者都非常疑惑，免疫治疗为什么可能引发心脏毒性?咱们的患者应该如何监测心脏功能并预防心脏问题?
免疫治疗通常选择PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂等靶向药物进行治疗，这些药物能够阻断T细胞上的负调控分子，使T细胞处于活化状态进而杀伤肿瘤细胞。由于T细胞活化后会释放多种炎症因子，因此可能导致心肌损伤，出现心脏毒性。针对免疫检查点抑制剂的心脏毒性监测需特别注意。因为这类药物通过抑制机体免疫应答来达到抗肿瘤效果，长期使用可能会诱发自身免疫性疾病，从而增加心脏受累的风险。
免疫治疗相关心脏毒性，重要的是预防，使用免疫治疗药物前应常规进行基线心电图、心肌酶及肌钙蛋白检测，对高风险患者(使用过大剂量心脏毒性药物、有基础心脏疾病或出现了其他脏器免疫性损伤)，应提前做心脏彩超，有异常者谨慎使用免疫治疗药物。
问题六：不同患者对免疫治疗的不良反应为何会存在差异?哪些因素会影响不良反应的发生和严重程度?
首先，不同类型的肿瘤对免疫治疗的反应不尽相同。有些肿瘤由于其特定的抗原表达或免疫微环境，可能更容易受到免疫治疗的攻击，从而取得更好的疗效
其次，患者的免疫状态也是影响免疫治疗疗效的关键因素。免疫系统功能的强弱直接影响到其识别和攻击肿瘤细胞的能力。一些患者可能由于年龄、疾病状态或遗传因素等原因，免疫系统功能较弱，从而限制了免疫治疗的效果。例如，老年人由于免疫系统功能下降，往往对免疫治疗的反应较差;而患有自身免疫性疾病的患者则可能因为免疫系统过度活跃而导致免疫治疗效果不佳
此外，遗传因素也在一定程度上影响着免疫治疗疗效的个体差异。研究发现，某些基因与免疫治疗的反应密切相关。这些基因可能参与调节免疫细胞的活性、信号通路的传导等过程，从而影响免疫治疗的疗效。
首先，?遗传因素?是一个重要影响因素。有家族史的患者发生药物过敏的风险显著增加，特应性患者也更容易出现严重的药物过敏反应?。其次，?个体差异?也会导致不良反应的发生。不同患者对药物的反应和代谢能力存在差异，包括遗传背景、年龄、性别、体重、肝肾功能状况等都会影响药物的代谢和作用，从而影响不良反应的发生和严重程度?。?药物特性?也是一个关键因素。药物的化学结构、药理作用和代谢途径等差异可能导致不同的不良反应，且其产生的程度和概率也可能存在差异?。?给药方式和剂量?也会影响不良反应的发生。大剂量使用某些药物会增加不良反应的风险，表面使用某些药物比静脉给药更容易引起过敏反应，频繁间断使用药物比长期持续使用药物更容易诱导过敏状态。?
问题七：医生如何根据患者的具体情况制定个性化的管理方案?患者在接受免疫治疗期间应如何配合医生的治疗建议?
1. 收集个人健康信息?：通过问卷调查和健康体检等方式，收集患者的个人健康档案，包括个人基本资料、生活方式和行为习惯、职业相关环境及行为、既往病史、现患病史、家族病史等?。
2. ?健康危险因素评价?：根据收集到的信息，对个体的个人行为和生活方式进行评估，确定健康危险因素，如低危险型、自创型、难以改变的危险因素型和一般危险型
3. ??制定健康管理计划?：根据健康危险因素评价结果，制定综合体检方案、综合保健方案、健康教育处方、饮食处方及运动处方等
4. ?跟踪随访?：实施健康管理计划后，定期跟踪随访，根据患者的反馈和健康状况的变化，及时调整管理方案，确保患者获得最佳的健康效果
1、定期复查：在进行免疫治疗期间，定期进行各种检查以监测治疗的效果和身体的反应。这可以包括血液测试、影像学检查和其他相关的测试。
2、保持良好的营养：免疫治疗可能会导致身体对营养的需求增加。因此，在治疗期间，要确保摄入足够的营养物质，包括蛋白质、维生素和矿物质。
3、保持良好的个人卫生：免疫治疗可能会削弱身体的免疫系统，增加感染的风险。因此，要保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、避免接触有害物质和避免与感染者接触等。
4、避免接种活体疫苗：在免疫治疗期间，通常应避免接种活体疫苗，因为这些疫苗可能导致严重的感染反应。如果需要接种疫苗，应与医生和治疗师共同决定合适的接种时间和类型。
5、遵循医生的建议：在进行免疫治疗期间，要遵循医生的建议和指示。如按时服药、避免使用其他药物或补充剂、遵循治疗计划等。同时，及时向医生报告任何不适或副作用。
6、减少感染风险：在免疫治疗期间，要尽量避免接触感染源，如生病的人或处于传染期的人。此外，还应避免去拥挤的公共场所，以减少感染的风险。
7、保持良好的心理状态：免疫治疗期间可能会带来一些身体和心理的不适感。因此，要保持积极乐观的心态，寻求必要的支持和帮助，如与家人和朋友交流，或寻求专业心理咨询师的帮助。
8、避免暴露于有害环境：某些环境因素，如某些化学品、射线或污染物等，可能会影响免疫系统功能。在治疗期间，尽量避免暴露于这些有害环境，以减少对免疫系统的负面影响。
9、常规锻炼：适当的运动可以增强免疫系统功能，帮助减轻疲劳和增强身体抵抗力。在免疫治疗期间，可以进行适量的有氧运动，如散步、游泳或骑自行车等。
10、注意反应和副作用：免疫治疗可能会引起一些不适或副作用，如疲劳、恶心、呕吐、皮肤反应等。如果出现任何不适或副作用，应及时告知医生，以便及时调整治疗计划。
问题八：很多患者都非常担心：不良反应不会影响疗效?您和我们大家讲讲吧。
免疫相关不良反应(irAEs)有可能与疗效相关，但是需要具体情况具体分析。
免疫治疗带来的不良反应无疑将对机体造成一定损害，更有甚者会导致免疫相关心脏毒性和免疫相关性肺炎(CIP)，其对于机体器官的毒副作用远大于对肿瘤的杀伤作用。一旦发生上述情况，医生大多选择让患者停药，因此无法比较使用或不使用免疫治疗的患者生存期的差别。由此可见，免疫相关不良反应如同一把双刃剑：一方面可能危及生命;另一方面，它又暗示着活跃的免疫状态。
有研究显示，3 个月内的免疫相关不良反应与较好的疗效相关。免疫检查点抑制剂治疗 3 个月后，两者的关系尚存争议。一般来说，皮疹发生最早，在治疗之后 2 - 4 周会发生;腹泻稍晚一点，发生于 4 - 6 周;而肝脏毒性和垂体炎则在免疫治疗开始后 6 - 8 周开始出现，且持续时间较长，尤其是垂体炎，表现为持续的不良反应，可能需要比较强的治疗干预手段
主持人结尾：好的，非常感谢两位老师的精彩讲解。相信通过刚刚的分享，大家会更加了解肝癌免疫治疗不良反应的相关知识。肝癌免疫治疗不良反应是免疫治疗过程中不可避免的一部分，但并非不可克服。通过深入了解免疫治疗的作用机制以及积极采取管理措施，我们可以有效减轻免疫治疗带来的不适，提高患者的生活质量。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。
