河南省肿瘤医院万百顺：揭秘肿瘤治疗阶梯 一线 二线 三线究竟如何界定

　　健康大河南讯：在癌症治疗的过程中，很多患者和家属经常会听到或看到一线治疗、二线治疗、三线治疗这样的名词。一线、二线、三线治疗是什么意思呢?这些治疗方案是怎么划分的呢?它们之间都有什么联系?为什么只能一线治疗失败后才能应用二线治疗，而不能直接应用二线治疗呢?

　　对此，本期节目我们特别邀请到河南省肿瘤医院肝胆胰腺外科副主任医师 万百顺做客演播室，和我们大家讲讲肝癌治疗方案的一线和二线的相关知识。

　　首先欢迎万主任的到来，您先和观众朋友打个招呼吧。

　　万百顺：主持人好，观众朋友们大家好。

　　问题一：我们在讨论癌症用药时，经常提到这个“线”的概念，比如，某某药是一线用药，某某药获批了二线用药，某某药的三线临床试验成功了，等等，那这个所谓的一线、二线和三线治疗是什么意思呢?

　　万百顺：对于癌症的治疗啊，是一个相对长期的过程，无论是通过治疗达到治愈，还是带瘤长期生存，都需要经历几个阶段。医生会根据每一个患者的情况，在每一个阶段给到患者不同的治疗方案。拿肝癌来说吧，对于早期肝癌，我们通常会采用手术切除的方式，而对于肝癌晚期的患者，已经不适合手术切除，通常采取药物治疗，而在药物治疗的过程中，有可能因为耐药导致肿瘤进一步生长，或者药物的不良反应大而停药，这样的情况下，我们就会选择另一个方案继续治疗，那第一次应用的这个治疗方案，我们就称为一线治疗，接下来换用的方案就称为二线治疗，其实，它就是区分肝癌在不同的治疗阶段所用的不同的治疗方案。

　　问题二：一线治疗和二线治疗药物的划分依据是什么呢?一线治疗效果不好了，就换用二线治疗，那是不是说明二线治疗的效果比一线治疗效果好呢?为什么不能直接用二线治疗呢?

　　万百顺：目前对于药物的有效率都是通过临床试验数据得来的，在同一个癌种里面，试验数据显示有效率高的，说明治疗的效果好，那我们初次治疗就要选择这些治疗效果好的药物，目的是为了尽快控制住病情。一线药物治疗失败的人群，医学上会通过对这类人群再进行新的药物研发，也就是二线药物，二线药物在试验阶段所选择的人群就是一线治疗耐药的这部分人群，所以从疗效证据上来说，二线药物不能作为一线药物应用，而且从统计数据来比较，二线方案的疗效相比于一线来说，治疗的控制率会有所下降。我们可以将抗癌治疗比喻成一场球赛。一线药物就是首发队员，我们选用的都是实力比较强的队员，目的是为了能够快速控制肿瘤。二线药物呢，就相当于替补队员，一线不行了，二线才能顶上。

　　问题三：二线药物和一线药物在作用机制上是一样的吗?在副作用方面有区别吗?

　　万百顺：二线治疗的作用机制通常与一线治疗药物不同，这也是通过不同机理的抗癌策略来治疗癌症，二线治疗在某些情况下可能效果不如一线治疗显著，它的副作用可能更大，治疗成本也可能更高，在二线治疗这一阶段，治疗的选择变得更加个性化，因为它需要根据患者当前的身体状态和一线治疗的反应来定制。

　　问题四：我们也经常听到三线治疗，那在癌症的治疗方案里，最多有几线呢?

　　万百顺：根据中国临床肿瘤学会发布的各种癌症诊疗指南来看，一般常见的治疗方案推荐就细分到一线、二线与三线治疗。如果二线治疗未能达到预期效果，医生和患者可能需要考虑三线治疗。三线治疗通常是在前两线治疗未能成功控制疾病的情况下采用的。到了这个阶段，可选择的药物和有效的治疗方案通常是有限的。对于患者而言，这不仅意味着更高的治疗费用，也可能面临更大的副作用风险。然而，即便如此，三线治疗在某些情况下仍有可能为患者带来治疗上的突破。在实际治疗过程中，还有一种情况被称为“跨线治疗”，即原本用于一线治疗的药物在后续的治疗线中继续使用。患者和家属应该知道，即使一线治疗未能达到预期效果，二线和三线治疗仍有可能带来希望。因此，面对治疗失败时，患者不应丧失信心。相反，应该重树信心，积极配合医生的治疗计划，这样才有可能获得更好的治疗效果。

　　问题五：目前治疗肝癌的一线药物和二线药物都有哪些呢?

　　万百顺：首先，我们明确一下肝癌的类型，因为不同类型的肝癌，所用的药物是不同的，肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌，两者的区别在于癌种的来源不同，原发性肝癌的癌种来自肝脏本身，继发性肝癌的癌种是从其他部位转移而来的，比如，肺癌、胃癌和胰腺癌转移到肝脏。而原发性肝癌本身呢，又分为肝细胞癌，肝内胆管癌和混合型肝癌。其中肝细胞癌约占85%。所以我们老百姓通常所说的肝癌，其实说的就是肝细胞癌。我国目前制定的《原发性肝癌诊疗指南》也是只针对肝细胞癌的诊疗指南。那我就来介绍一下国家卫生健康委发布的2024版《原发性肝癌诊疗指南》里肝细胞治疗的一线和二线药物的推荐。目前治疗肝细胞癌的一线药物包括：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，信迪利单抗联合贝伐珠单抗，甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞丽珠单抗，多纳非尼，仑伐替尼，替雷利珠单抗，索拉非尼，这些药物属于靶向和免疫药物，还有奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶的化疗。二线药物包括：瑞戈非尼，阿帕替尼，雷莫西尤单抗，帕博利珠单抗，卡瑞丽珠单抗，替雷利珠单抗。

　　问题六：有细心的病友发现啊，为什么在肝癌一线用药和二线用药里有重复的药物呢?也就是说有些药物既在一线的药物名单里，也在二线的药物名单里。

　　万百顺：这是一个很好的问题，我们还得从一线药物和二线药物划分的依据说起，目前二线治疗药物的适应症获批是基于针对一线索拉非尼或系统化疗失败后与安慰剂对照的III期临床研究。对于一线接受免疫联合方案、免疫单药或靶向药物单药治疗的患者，二线治疗方案国内外目前尚未提供高级别循证医学证据。在新版的原发性肝癌诊疗指南中说，如果患者所用的一线药物治疗失败了，可以根据疾病进展情况及一线治疗的具体方案，选择目前批准的二线治疗药物，也可选择未曾使用过的一线治疗药物。

　　问题七：换药就是指治疗“换线”了吗?如果肿瘤病情没有进展，但是因为不良反应大，或者经济的原因，但治疗方案改变了，算不算“换线”呢?

　　万百顺：一般分为两者情况，第一种情况是，未出现疾病进展，一轮系统治疗方案中部分药物被停用或其中一种换成同类型的其他药物，仍视为同一级的治疗线数。第二种情况是，未出现疾病进展，一轮系统治疗方案中增添了一种或多种新的抗癌药，视为一种新的系统抗肿瘤治疗，则变成下一级的治疗线数。

　　主持人结尾：好的，非常感谢万主任的精彩讲解。相信通过刚才的讲解，大家对于肝癌的一线治疗和二线治疗有了更多的了解。概括来说，一线是优选，二线是次选，三线是备选。患者需要在医生指导下根据病情选择合适的治疗方案，治疗癌症是一场艰苦的战斗，但通过与医生密切合作，保持积极的心态，患者和家属可以一起迎接挑战，寻找战胜疾病的可能。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。