【健康科普访谈】僧靖静、孙永强：女性“头号杀手”——乳腺癌 加强防治越早越好
前言：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，已成为威胁妇女健康的主要病因。世界每年大概有120万妇女发生乳腺癌，50万死于该病。所以加强乳腺癌防治工作、推动乳腺癌规范化治疗势在必行。
对此，我们邀请到郑州大学第一附属医院乳腺外科副主任医师僧靖静、郑州市第三人民医院乳腺甲状腺科主任医师孙永强做客演播室，和大家分享乳腺癌防治的相关知识。
本期要点：
问题一：“健康中国2030”要求2030年总体癌症的5年生存率提高15%，作为全球第一大癌种，乳腺癌生存率的改善对实现这一目标至关重要。您能否分享一下当前我国乳腺癌的诊疗现状及未来对策?
僧靖静：根据世卫组织国际癌症研究机构发布的数据显示，2020年全球乳腺癌新发病例226万，首度超过肺癌，成为全球第一大癌症。在我国，乳腺癌发病率和死亡率均居女性癌症首位，每年新发病例超过42万，死亡病例超过12万，整体防治形式不容乐观。
乳腺癌关键在于早期发现，早期发现的比例高，治愈率就高。除了早期发现以外，还得益于治疗手段和治疗理念的不断精进。20年前的治疗是传统手段，以手术、放疗、化疗为主，如今要求精准治疗，出现了内分泌治疗、靶向治疗、联合应用等，治疗手段不断更迭，大大提高了乳腺癌患者生存率。
“十四五”规划纲要提出，坚持预防为主、防治结合、综合施策的乳腺癌三级预防综合防治体系，以实现“不得病”、“ 少得病”和“少死亡”的目标。
加强基层医生的培训，让基层医生掌握乳腺癌的诊疗规范，提高早期乳腺癌的诊疗水平。
加强诊疗规范化管理，优化诊疗模式，为乳腺癌患者提供规范的诊断治疗、康复指导等服务，提高患者生存率。
完善医保政策，提高医保对乳腺癌诊疗的报销比例，减轻患者的经济负担.加强乳腺癌防治教育，提高患者对乳腺癌的认识和自我保健意识等。
问题二：我们知道，乳腺癌的诊疗手段越来越丰富，其中内分泌治疗是重要手段之一，您能否简单谈谈内分泌治疗在乳腺癌中的应用以及未来的探索方向?
孙永强：内分泌治疗至今已有一百多年的历史了，药物内分泌治疗也有了超过50年的历史。相对来说，乳腺癌的内分泌治疗是历史最悠久、最成熟、最成功的治疗方式之一。
乳腺癌内分泌治疗作用的靶点是雌激素受体，具有靶向治疗高效低毒的特点，目前已广泛应用于临床，并在乳腺癌的治疗中有着关键的作用，比如对早期乳腺癌术后的辅助治疗、晚期乳腺癌的维持治疗、高危人群的预防治疗都起到了巨大的推动作用。
近年来，由于内分泌治疗及内分泌联合治疗领域的一些突破性的进展，使得乳腺癌的诊疗在明显进步，不仅表现在晚期患者生存期的延长，其实现在越来越多的探索都集中在如何预防早期高风险患者的复发或转移，提高早期乳腺癌患者的治愈率，体现在三个方面：新型内分泌治疗药物或不同作用机制的内分泌治疗药物的研发，内分泌治疗与其他治疗方法的联合策略，靶向治疗应用于强化辅助治疗等。
问题三：近年来，乳腺癌内分泌治疗领域已出现众多抗肿瘤“武器”，对于临床来说如何合理应用这些药物，让患者获益最大化?
僧靖静：乳腺癌内分泌治疗的药物众多，临床上常用药物包括抗雌激素、芳香化酶抑制剂(AI)、促黄体生成素释放激素类似物(LHRHa)、雌/雄激素类和孕激素等。
抗雌激素类药物可以导致雌激素受体降解，减少雌激素在肿瘤细胞中的影响;芳香酶抑制剂这类药物可以阻断体内的芳香酶活性，降低雌激素的生成，从而抑制肿瘤的生长，适用于绝经后。
LH-RH类似物目的与去势手术相同，是LHRH的衍生物,竞争腺垂体的LHRH受体，减少LH和 FSH的分泌，从而使雌激素水平降低。
孕激素通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过孕激素受体作用乳癌细胞。
面对诸多的内分泌治疗药物，医生根据患者的年龄、月经状况、肿瘤复发风险、肿瘤耐药情况等多方面因素选择适宜的内分泌治疗方案，从而力求达到更好的治疗效果。
问题四：在乳腺癌中，最常见的类型是激HR+/HER2-亚型，约占乳腺癌患者总数的60% 。请您谈谈我国HR+乳腺癌患者的发病特点及治疗进展?
孙永强：HR+乳腺癌有以下特征：第一，患者预后相对较好;第二，HR+乳腺癌患者的复发风险持续存在。以上特征也导致了HR+乳腺癌的治疗和处理与其他类型乳腺癌不同。
除标准的手术治疗、化疗和放疗外，对于HR+早期乳腺癌来说，内分泌治疗是主要的治疗手段，患者一般要接受5年的内分泌治疗，对复发风险较高的患者，其内分泌治疗时间可能要延长至10年。
对HR+晚期乳腺癌患者而言，治疗的主要目标是延长患者生存期、改善患者生活质量。内分泌治疗是HR+晚期乳腺癌全身治疗的基础，有明显内脏危象的患者通常需要联合化疗。
问题五：而内分泌治疗是早期HR+/HER2-乳腺癌患者的标准辅助治疗方案。那么，在众多内分泌药物中应该如何为患者进行优选?
僧靖静：近几十年来，内分泌治疗药物不断的创新与发展，从最早的选择性雌激素受体调节剂(SERM)类药物治疗，到芳香化酶制剂(AI)时代的建立再到AI+时代到来，治疗模式不断改变。
绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者可从内分泌治疗联合化疗的治疗中获益。对于绝经后女性而言，内分泌治疗选择包括他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。
问题六：二十年前，乳腺癌治疗手段有限，仅有手术、化疗，并且内分泌治疗药物选择也有限，而今随着医疗技术高速发展，乳腺癌内分泌治疗领域发展迅速，多种新药应运而生，您如何看待乳腺癌内分泌治疗领域的这一变革?
孙永强：之前，大部分乳腺癌患者首次就诊时就已经是中晚期，失去了最佳手术时机，只能靠化疗药物进行治疗。化疗药物对血液中的肿瘤细胞有杀伤作用，延长了乳腺癌患者的生存，同时也对人体正常细胞有毒副作用。
内分泌治疗是乳腺癌治疗的手段之一，至今已有一百多年的历史了。经过不断地发展进阶，内分泌治疗已经逐渐形成一套相对完善的治疗体系，贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中，极大改善了患者的生活质量，这也是乳腺癌治疗中的里程碑事件。
内分泌治疗可减少复发，抑制肿瘤生长;与化疗相比毒副反应显著减轻，生活质量提高;无需住院，使用方便，花费相对便宜;可以长期用药，耐受性好，给乳腺癌患者带来更多生存机会。
问题七：在您的经验中，哪些因素可能影响乳腺癌患者内分泌治疗的依从性?
僧靖静：内分泌治疗是HR+乳腺癌个体化综合治疗的重要组成部分，但患者的治疗依从性有待提升，有些是工作原因停药，有些患者不了解内分泌治疗是时间依赖，服药时间越长，抑制作用越好。因此，需要进行全程管理。服药期间监测患者，解释药物副作用，必要时需换药。依从性决定预后，依从性好预后更佳，应指定医生或个案管理师指导病人，落实长期内分泌治疗。总之，我们应加强术后管理质控，加大患者随访、教育力度，使病人获得长期生存，既有生命长度，也有生活质量。
问题八：您能否为我们讲一讲，我们怎样正确理解和看待乳腺癌内分泌治疗的长期管理?
孙永强：目前认为乳腺癌是一种全身性疾病，即便经各项检查后发现就只有乳腺长有一个小肿块，但其它器官可能还隐藏着很多可能扩散的肿瘤细胞。这也是为什么不仅是肿瘤切除了，就连整个乳腺都切除了还会复发转移的原因。所以乳腺癌应该全身系统治疗，而绝非手术切除局部病灶那样简单。要合理运用各种治疗手段，包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等，以达到最佳效果。
乳腺癌全程管理理念在2012年被正式提出。简单的说就是将乳腺癌象糖尿病、高血压病等慢性病一样对待，让患者长期接受随访治疗。乳腺癌患者内分泌治疗的全程管理包括以下方面。第一，确定患者进行内分泌治疗前，要与患者进行良好有效的沟通，告诉患者要用何种药物，这些药物会有哪些副作用;第二，告知患者用药与预后的密切有关性，能否坚持用药对将来的预后起到直接作用;第三，作为医务工作者，对药物要有足够深度的认识，对每一类药物所产生的副作用能够心知肚明，同时有预先的防范措施。比如内分泌治疗，每一类药物对心血管、骨安全和生殖系统都有一定的影响。
问题九：抗癌是一场艰苦的马拉松，许多乳腺癌患者除了身体疾病外，在心理上也承受着巨大的压力，作为一名乳腺外科医生，我们应该如何帮助患者迈过心理这道“坎”?
僧靖静：帮助患者结识患者，指导家属给予精神和生活支持，及时掌握患者的心理变化，采取各种形式进行心理咨询。
经常与患者沟通。通过聊天，拉近与患者的距离，耐心倾听患者的陈述，运用所学知识适当解释病情，通过对话体验隐藏在患者语言中的情绪和情绪变化，及时进行有效的心理护理。
鼓励患者参与利于身心健康的集体活动，转移患者注意力，鼓励患者沟通，调整情绪，以积极的态度面对疾病。
问题十：您多年来一直从事乳腺肿瘤临床工作，接触过数以万计的乳腺癌患者，能否结合从医生涯的实际案例，分享一些诊疗经验或感悟?
孙永强：其实乳腺癌也没什么可怕的，关键是你怎么去对待它，首先你不能怕它，其次你还要重视它。能不能早期发现，是影响治疗效果的关键，早期乳腺癌五年治愈率达到90%以上。通过定期的健康体检，可以发现几个毫米的很早期病变，几个毫米的病变和几个厘米甚至十几厘米的病变相比，治疗效果和治疗的过程有很大的不同。因此，乳腺癌要重视早期发现、早期治疗。
问题十一：节目最后，请两位老师分别送给乳腺癌患者一句寄语吧。
本期嘉宾：
僧靖静
郑州大学第一附属医院乳腺外科
1993年毕业于河南医科大学临床医学系，到郑州大学一附院乳腺外科工作。
2005年医学博士毕业。
2007-2017年赴美国哈佛大学医学院附属医院Massachusetts General Hospital ( 麻省总医院)Brigham & Women's Hospital (布列根妇女医院)及Dana-Farber (丹娜法伯) 癌症治疗中心研修和工作10年
擅长于各种乳腺疾病，包括乳腺癌、乳腺良性肿瘤、乳腺增生症及各种疑难杂症等的国内外最新诊断和治疗技术。
发表医学学术论文30余篇
孙永强
主任医师 郑州市第三人民医院、郑州市肿瘤医院乳腺甲状腺科主任
现任河南省抗癌协会肿瘤整形分会副主委、肿瘤精准医学分会常委
河南省健康管理学会女性乳房健康分会常委
河南省医院管理协会乳腺疾病创新与管理分会常委
河南省预防医学会乳房保健与疾病防治分会常委
河南省医学会甲状腺外科分会常委
河南省临床肿瘤学会甲状腺癌分会常委
郑州市抗癌协会常务理事
郑州市抗癌协会乳腺癌分会副主委
