郑州大学第一附属医院赵倩：经常痛经，小心子宫内膜异位症，不孕可能也与它有关
前言：有种病明明不是癌，却能像癌一样侵犯全身多个部位，它与女性的痛经、不孕、囊肿有着千丝万缕的关系，这种病叫子宫内膜异位症，其中，每10个女性中就有1个会不幸患上子宫内膜异位症，它给女性的生活带来巨大影响。那么，到底什么是子宫内膜异位症呢?
对此，本期节目我们特别邀请到郑州大学第一附属医院妇科五病区负责人、主任医师赵倩，来给我们讲一讲子宫内膜异位症的相关知识。
本期要点：
问题一：有很多人都没听说过子宫内膜异位症，但它却是女性朋友健康的一大威胁，那么，什么是子宫内膜异位症吧。
子宫内膜异位症顾名思义就是子宫内膜长到了不该长的地方，我们知道子宫内膜在正常情况下是生长在子宫腔内的，它随着卵巢激素周期性的变化而增长和脱落，从而形成每个月的月经。但是如果子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位，而且在激素的影响下它也会周期性出血，机体就会出现相应的一些病症，危害女性的身心健康，临床上我们称之为子宫内膜异位症，简称内异症。我们又把这种病比喻成女性体内的“非法移民”。异位的子宫内膜可以出现在身体的任何部位，比如肠管、肺、鼻腔等，但是以卵巢和子宫骶韧带处最常见，因此也叫做盆腔子宫内膜异位症。内异症在形态学上虽然是属于一种良性疾病，但却有种植、浸润、转移及复发等类似恶性肿瘤的特点，对女性的身心健康造成了极大危害。
问题二：听了您对子宫内膜异位症的介绍，大家很好奇，子宫内膜组织是怎样跑到子宫腔以外的地方呢?
子宫内膜组织发生异位的具体机制还不清楚，目前普遍认为，月经来潮时因经血逆流，部分剥落的内膜组织随着倒流经血流入骨盆腔，因为重力的关系，最容易积在子宫后方，此外因为卵巢刚好在输卵管的出口，因此异位的子宫内膜组织特别容易附着在这两个部位。当子宫内膜进入盆腔后，如果体内无法清除这些内膜组织，子宫内膜就会附着在沉积的区域重新生长，并且也会随着体内排卵周期，发生类似月经的局部出血及炎症反应。虽然经血逆流现象可见于76-90%的女性中，但真正发生内异症者远没有这么多。由此推测是某些人群中自身子宫内膜的特性决定了这些人的子宫内膜更容易在其他部位种植生长。另外，子宫内膜也可以通过淋巴及静脉向远处播散，发生异位种植;除此之外，子宫内膜还会在手术时被带到切口直接种植导致切口部位内异症，也就是我们所说的医源性种植。
问题三：子宫内膜异位症的发生都与哪些因素有关呢?它的高发人群都有哪些呢?
子宫内膜异位症和遗传、免疫、炎症以及环境等多个因素都有关系，其中和遗传有非常大的关系。如果一个女性的一级亲属比如她的母亲和姐妹有一个人患有子宫内膜异位症，那么她得这个病的风险会增加7倍。另外如果是同卵的双胞胎，不管是姐姐还是妹妹，一个人得子宫内膜异位症，另外一个人有80%的机会可能患上子宫内膜异位症。研究发现，确实有一些女性比其他人更容易患子宫内膜异位症，比如：1.有家族史的女性：子宫内膜异位症虽然是后天患的疾病，但很大程度上和遗传有关，并且有一定的家族聚集性。2. 有免疫缺陷的女性：例如患有红斑狼疮等免疫功能缺陷疾病时，逆流到盆腔内的子宫内膜没有被及时清理，就很容易发展为子宫内膜异位症。3.生殖器官发育异常的女性：因为这类女性一旦生殖道梗阻，经血流出受阻导致经血逆流到盆腔，从而发展为子宫内膜异位症。4.初潮较早的女性、月经较频繁的女性以及经期较长或经量过多的女性：这些女性经血倒流的机会增加，因此更容易患内异症。5.痛经的女性、生育较迟或不孕的女性，以及有剖宫产、人工流产及其他妇科手术操作史的女性，患内异症的风险会增加。.经期经常做比较剧烈运动的女性，比如经期跑步、远距离骑车等运动容易造成经血倒流从而诱发内异症。
问题四：有些还没有结婚的女性朋友，对这一疾病不以为然，认为没有结婚的女性是不会得子宫内膜异位症的，是这样的吗?
未婚女性也会得子宫内膜异位症，以前可能有人会认为没有结婚的女性不会.患内异症，实际上不是这样的。虽说我们认为内异症是激素依赖性疾病，但在其他时期也有可能发生。据报道最小的内异症患者只有10岁半，在因各种原因进行盆腔手术的青少年中，内异症占6%，在有慢性腹痛的青少年中，约半数存在内异症，其中有一部分被误诊为阑尾炎，很多不被引起重视，以至于随着病情发展对患者造成严重后果。因此，我们应对有可疑症状的未婚女性甚至是青少年女性引起足够重视。
问题五：子宫内膜异位症都有哪些典型症状呢?
内异症的临床表现可以说是多种多样，这主要和它的发病部位有关，首先子宫内膜异位症最常出现的诊治就是痛经：子宫内膜异位所导致的痛经不但症状严重，而且有渐进性，随着月经周期的发生而逐步加重。这是因为发病之后，体内雌激素不断刺激异位的子宫内膜出现出血增生，进而引起疼痛。其次，子宫内膜异位症还会引起月经量增多：成年健康女性的月经量都是相对固定的，而一旦出现子宫内膜异位，因为内膜细胞的异位增多，会导致部分患者月经量增多而且还会导致经期延长。另外，一部分内异症患者会有性交疼痛以及排便坠胀感：子宫内膜组织如果异位到了阴道直肠隔区域，影响到了周围的健康组织，并且会导致周围组织的肿胀。在这种情况下就会引起性交疼痛的症状或者在排便的时候，出现坠胀和疼痛的感觉。还有最重要的一点就是内异症会导致不孕：研究显示大约有40%的内异症患者合并不孕，这是因为子宫内膜发生异位后会导致输卵管黏连堵塞，引起排卵障碍，也会使盆腔及宫腔内环境发生改变，进而影响精子和卵子的结合以及受精卵的着床，最终导致不孕。当然一些特殊部位的内异症也会出现异常特殊的症状。
问题六：对照您说的这些症状，如果怀疑自己得了子宫内膜异位症，应该去医院做哪些检查，来进一步确诊呢?
如果生育年龄女性出现进行性加重的痛经、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查触及包块或触痛性结节，可初步考虑为内异症。下一步还需要结合血液检查和影像学检查等辅助检查进一步确诊。首先我们一定要的妇科门诊找医生做一个妇科检查，这一点是非常重要的，有一些女性朋友往往忽略了这一点，认为这不重要，其实医生通过妇科检查可以初步判断盆腔有没有异位的病灶、包块以及盆腔是否有粘连。2、盆腔超声特别是经阴道或经直肠的三维超声是我们经常选用的检查手段，通过超声检查可以确定包块的位置、大小、形状，还可发现妇科检查时未触及的包块，其诊断敏感性和特异性均较高，费用又低。当然盆腔CT及MRI对诊断盆腔内异症也有一定诊断价值，对于一些怀疑有盆腔深部子宫内膜异位症的女性更为适合。另外，血清肿瘤标志物CA125在一部分子宫内膜异位症患者体内可能会升高，并且随内异症病情的加重，阳性率也上升，对监测内异症病灶活动情况及评估疗效和预测复发有重要价值。最后，腹腔镜手术探查是目前国际公认的确诊内异症最佳方法，可以根据手术所见情况，对子宫内膜异位症病情及预后进行评估。
问题七：子宫内膜异位症的治疗原则是怎样的呢?它都有哪些治疗方法?
内异症的治疗目的在于：缩小和去除病灶、减轻和控制疼痛、治疗和促进生育、预防和减少复发。具体的治疗方法需根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及有无生育要求等制定个体化方案。对于症状轻或无症状者可期待治疗;有生育要求的轻度患者可先给予药物治疗包括短效口服避孕药、孕激素、GnRH-a类药物以及中药等，重症患者可以进行保留生育功能的手术;无生育要求的重度患者，年轻者可行保留卵巢功能手术，术后均应辅以药物治疗预防复发;对于症状及病变均严重且无生育要求者可行根治性手术就是把子宫卵巢都切掉。
近年来腹腔镜的广泛应用，特别是腹腔镜手术和药物的联合，已成为应用越来越广泛的治疗方案。但是不论选择什么样的治疗方案我们一定要谨记内异症是一种慢性病，就像高血压、糖尿病一样，需要我们长期管理。
问题八：你刚刚讲到，除了手术治疗外，药物治疗也是一种选择。那么，药物治疗都有哪些特点呢?
手术治疗虽然是首选的也是相对比较好的治疗方法，但是由于内异症的病因不明或者是说病因难以彻底去除，经血逆流的现象也很常见，难以根治。其次，内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底，国外有文献报道称，子宫内膜异位症术后2年复发率约20%，5年复发率40-50%，因此预防术后复发是工作的重点，需要长期管理。通过使用药物可以控制病情,避免重复手术操作，反复的手术会对生育年龄女性的卵巢功能造成不可逆的影响，有些甚至引起卵巢早衰，使患者永久失去生育能力。
近年，特别强调选择最佳的手术时机，并进行术后的辅助药物治疗，控制复发，长期管理。强调在内异症的病程中，最好只做一次手术，保护器官、保护组织、保护功能、保护心理。
问题九：通过治疗，子宫内膜异位症患者还能怀孕吗?
刚才说到在子宫内膜异位症患者中约有40%患者同时合并有不孕，而在不孕症患者中也有近40%患有子宫内膜异位症，因此子宫内膜异位症和不孕关系非常密切。但并不表示，患上了子宫内膜异位症就无法怀孕，具体要看病变的程度和范围。比如，要看输卵管功能是否被破坏了，卵巢上是否有子宫内膜异位囊肿等，如果病变较轻，一部分患者是可以自然受孕的，但如果病变造成输卵管粘连，或者出现排卵功能障碍，那很可能需要通过宫腹腔镜联合手术治疗提高怀孕率，有相当一部分患者手术后可以自然受孕，那么如果病变严重，或者卵巢功能下降我们还可以依靠辅助生殖技术来实现当妈妈的愿望。
问题十：对于子宫内膜异位症的患者而言，手术摘除子宫后，是否就意味着疾病得到了根治呢?
对于子宫内膜异位症患者，有手术指征的，或者药物治疗效果不理想的，可能需进行手术治疗。手术的方式有保守型手术、半保守型手术，根治性手术。1.保守型手术：就是保留患者的生育功能，只把病灶切除，适合于有生育要求的患者。2.半保守型手术：就是单纯将子宫切除，卵巢保留，这种适合于没有生育要求、年龄45岁以下的患者。这种方法可以明显降低复发率，但由于卵巢还在，还是会有雌激素的支持，就可能再复发。3.根治性手术：子宫卵巢都切除。
由于保守性或半保守手术只能切除肉眼可见的病灶，有部分是肉眼不可见的病灶或深部结节无法完全切除，这些患者的卵巢还存在，还会分泌雌激素，所以手术后残存的病灶仍然会复发，为了保证手术效果、降低复发率，术后必须辅以药物治疗，即使是子宫切除了如果卵巢还保留着，也要辅助药物治疗，使残存的病灶萎缩、坏死，降低术后复发率。
问题十一：有患者朋友关心这样一个问题，子宫内膜异位症会不会发生癌变呢?赵主任，您来解答一下吧。
内异症尽管是良性疾病，但也是会发生恶变，只是其恶变率较低，大约为1%，但是近年来有升高的趋势，最常见的恶变部位是卵巢，内异症恶变的卵巢癌主要病理亚型是透明细胞癌和子宫内膜样癌还有卵巢鳞癌，后者预后最差。因此内异症患者需要定期密切随访，了解病情变化，一旦出现以下征象时应该警惕内异症恶变可能：1.卵巢巧克力囊肿直径>10cm, 或突然增大以及短期内有明显增大趋势;2.绝经后内异症患者，疼痛节律改变;3.治疗后短期复发;4.影像学异常发现;5.血清CA125异常升高。对于可疑有恶变倾向的内异症，一定要尽早治疗，降低疾病造成的不良后果。
问题十二：听了您的讲解，我们知道了子宫内膜异位症不仅可以造成痛经、性交痛，还能导致不孕，治疗起来颇费周折，那么，女性朋友们应该怎样才能预防子宫内膜异位症的发生呢?
由于子宫内膜异位症的发病机制至今未完全阐明，所以目前还没有明确有效的预防措施。但是针对其发病的高危因素，采取一些相应的措施，可能降低发病风险：1、及时发现并治疗引起经血逆流的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。2、口服药物避孕者异位症发病风险低，与避孕药抑制排卵、促使子宫内膜萎缩等有关。因此对有高发子宫内膜异位症家族史者、容易带器妊娠者可口服药物避孕。3、尽量避免多次的宫腔手术操作比如人工流产、剖宫产等。月经期避免妇科检查;月经前禁作输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔;宫颈及阴道手术不宜在经前进行。4、晚婚女性，尤其是伴有痛经者，应尽早生育。5、避免饮酒。有研究表明，饮酒过度可能增加体内雌激素水平，导致子宫内膜异位症。
结语：通过赵主任的介绍，我们知道了子宫内膜异位症是一种慢性、容易复发的疾病，我们女士在日常生活中，要多留意自身症状和病情发展，经过治疗的患者朋友，如果有复发的倾向，也要及时就医。
本期嘉宾：
赵倩，郑州大学第一附属医院主任医师，硕士生导师，妇科五病区负责人，
河南省预防医学会女性生殖健康专业委员会副主任委员;
河南省预防医学会妇科疾病预防与控制专业委员会副主任委员;
河南省医师协会妇产科分会常务委员;
河南省医学会妇产科学分会委员;
河南省医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组副组长;
河南省医学会微创外科分会第三届妇科内镜学组副组长;
河南省医药信息学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员;
河南省妇幼保健协会女性盆底及生殖整复专业委员会副主任委员;
擅长腹腔镜及宫腔镜等微创手术，对子宫内膜异位症的基础及临床进行了系列研究，发表学术论文70 余篇，其中SCI论文6篇，论著3部，获省市级科研成果奖5项。
