【肿瘤防治科普讲堂】对话姚丽鸽：75岁老人患上乳腺癌，新辅助化疗助力提高生活质量
健康大河南讯：邱阿姨今年已经75岁高龄了，但是不久前她确诊了乳腺癌，咨询了多家医院后，得到的建议都是：尽快手术治疗。但保持传统观念的她认为身体发肤受之于，父母不可损伤，因此十分排斥手术，甚至一度放弃治疗，眼看着肿块越来越大，并且局部皮肤已经有破溃趋势，在家人的不断鼓励下，邱阿姨再次踏上了艰难的治疗之旅，后来经病友介绍来到了郑州市第三人民医院，在姚丽鸽医生团队的治疗下，邱阿姨的身体状况得到了明显好转，核磁共振检查结果显示肿块较基线缩小超过了70%。
对此，本期节目我们特别邀请到郑州市第三人民医院北院区肿瘤内科主任 姚丽鸽做客演播室，为我们讲讲当时的情况。
首先欢迎姚主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。
嘉宾：.......
问题一：我们知道，乳腺癌的种类很多，也很复杂，针对这位患者，她属于哪一种分型呢?我们做哪些检查可以更好地去确定患者的分期或者是分型呢?
答：邱阿姨属于三阴型乳腺癌。三阴性乳腺癌是指病理染色报告中，雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体2(HER2)都是阴性的乳腺癌亚型。三阴性乳腺癌是一组异质性的疾病，也是目前乳腺癌治疗中最棘手的一种，死亡率最高、且最容易复发，我国约占所有乳腺癌的15%左右，主要为绝经前女性。
乳腺癌的分期和分型需要完善很多检查来明确。分期诊断需要做以下检查：1、乳腺局部检查：如乳腺彩超、钼靶、磁共振，空芯针穿刺;2、乳腺癌常伴有区域淋巴结肿大或转移，重点检查乳腺区域的淋巴结，包括腋窝、颈部、锁骨区等，需要完善浅表淋巴结彩超、可疑病灶空芯针穿刺/细针穿刺;3、远处病灶的评估：胸部、腹部可做CT检查，头颅建议做磁共振检查，骨可做ECT检查，PET-CT可以在临床早期发现异常信号，有较高的敏感性和特异性，特别是局部晚期或转移性患者中，应常规推荐。
乳腺癌的分子分型是基于基因检测结果作出判定，主要由病理报告中ER、PR、HER-2的表达作为依据，一般分为四型，分为Luminal A型、Luminal B型、Her2阳性以及三阴型乳腺癌。
问题二：前面我们也提到了，邱阿姨认为身体发肤受之父母，一直不愿意进行手术治疗，所以您对邱阿姨进行了新辅助化疗，那您为什么会采取这样的治疗方案呢?
答：其实在治病这件事上，医生和患者首先要认识到大家的目的是一致的，但是由于个人经历和文化背景的不同，医生和患者在对疾病治疗的认知上存在巨大的偏差，所以就造成了很多的不配合和不理解。作为医生，要仔细耐心的聆听患者的诉求，根据医学知识为患者制定出适合每一位患者的不同需求。邱阿姨是三阴性乳腺癌，预后差可以手术，但是当时她很排斥手术治疗，作为医生我们就有责任为她选择另一条合适的治疗方法。患者分子分型为三阴性，并且肿瘤直径大于2cm，符合新辅助治疗适应症，所以我们为她选择了新辅助化疗。待肿瘤缩小或者消失后，邱阿姨对疾病和治疗已经有一定的认知和信心后，我们可以再回头来探讨需不需要手术。
问题三：大家也非常好奇，到底什么是新辅助化疗呢?它和传统的化疗方式相比有没有什么不同呢?
答：新辅助治疗是指在手术前进行的化疗，也被称为“术前治疗”。所以在术前的这种化疗就成为术前新辅助化疗。所谓新辅助，是相对于辅助而言，传统的辅助化疗是在手术后进行的，新辅助化疗需要在手术前进行，新辅助治疗的优势在于：1.新辅助化疗使肿瘤不易播散入血，有利于患者术后恢复。2.通过新辅助化疗减少术后远处转移灶的可能，可使部分降低，可以降低分期。3.通过新辅助化疗可以使肿瘤的血管完整，具有良好和高度的杀伤肿瘤细胞的作用，利于降低肿瘤分期。 4.晚期不能手术的可以化疗控制病情发展，延长生存期，手术前、 中 、后用提高手术这一局部治疗效果，杀死全身的微转移灶，避免远处转移。 5.新辅助化疗不但使手术易于切除，更因不可切除的病变为可切除，显著地提高了对肿瘤局部的治疗效果，并且通过全身化疗使已存在有周身亚临床转移灶得以控制的情况下，病人的生存率也有所改善。
问题四：经过您刚刚的讲解，我们也了解到新辅助化疗和传统的化疗相比有很多优势，那是不是所有的乳腺癌患者都可以进行新辅助化疗呢?
答：并不是所有的乳腺癌患者都需要进行新辅助化疗。满足以下条件之一着可选择新辅助化疗：1.肿块较大(>5cm)，若肿物为2-5cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗;2.腋窝淋巴结转移;3.HER2阳性，专家组普遍认为，仅以HER2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm;或可以加入严格设计的临床研究;4.三阴性;5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大，难以保乳者。
问题五：直播间也有很多网友都在问啊：说在进行新辅助化疗期间，有没有什么需要格外注意的地方呢?姚主任，您给我们大家讲讲吧。
答：新辅助化疗治疗前医生一般都会跟患者及家属做详细的沟通，关于用药后可能出现的不良反应及病灶可能的变化，会要求家属或者患者做好观察和汇报，以利于医生及时调整用药。对于患者来说，主要做好改善生活习惯，调整饮食模式，以营养丰富，食材新鲜，清淡好消化为主。饮食方面尤其需要注意，要求讲究“循序渐进，少食多餐”;保持积极心态，远离不良信息;有问题及时和家人或医护人员沟通，得到他们的支持与看护。
问题六：其实在治疗的过程中，肿瘤患者非常容易出现骨转移、骨髓抑制的情况，那这位患者在治疗的过程中有没有出现这样的情况呢，您和您的团队又是如何处理的呢?姚主任。
确实肿瘤患者非常容易出现骨转移、骨髓抑制的情况，那么对于这位患者，没有出现骨转移的情况我，但是治疗过程中第一周期化疗后出现了IV度骨髓抑制，后续我们给她在保证疗效的前提下稍微调整了化疗药物的剂量，并给予长效升白针等保护措施的应用，在后续的治疗过程中也算非常平稳。
问题七：大家也非常关心老人如今的恢复情况怎么样了呢?接下来还需不需要面临哪些后续治疗呢?
经过多周期的治疗之后，如今这位阿姨的情况很稳定。因为她分期比较晚，所以后续治疗不敢轻易停，目前安罗替尼联合长春瑞滨软胶囊口服维持治疗，属于小剂量的节拍化疗，高效低毒，这个月返院复查疗效评价为稳定，也希望在后续的复查中一路稳定。
问题八：其实患者的心态和疾病的治疗有着很密切的额关系，很多患者在确诊之后难以接受，甚至会放弃治疗，那针对这类患者，姚主任，您有什么想说的吗?
在临床工作中发现，肿瘤病人想要放弃治疗无非三种原因：1. 与经济能力相关，担心治疗费用昂贵，无力负担;但是目前新的医保政策许多靶向药新药等都纳入医保，集采药物大降价，治疗费用较前下降。2. 担心化疗毒副作用大，会伤害身体;或者觉得患者身体弱不能承受。(实际上患者是否能承受化疗实际应该由专业医生来进行评估)，3、对肿瘤治疗缺乏正确的认识。针对于想要放弃的这部分患者，一定不要放弃，请一定要与专业医生再讨论和沟通有没有合适的治疗方式再做出正确的决定。肿瘤并不可怕，尽早的接受最专业的治疗最重要!
问题九：乳腺癌的治疗也在不断取得新进展，那对于想要学习的后辈同行们，您能不能给大家提供一些经验呢?
从医多年，我觉得想要做一个患者信赖的医生，首先得读很多书，只有多看书，你才会有广阔的思路。多看最新发表的文献，了解别人的最新研究成果。在临床上，会碰到很多疑难病例，情况千变万化，假如用一种方法去处理这些病人，肯定不对。所以要学会自己去判断哪些是对的，哪些是错的，而这些文献资料都是目前最新研究成果，在我们从事医疗工作中带来很多帮助。其次，对职业本身的热爱是做位好医生的基础。医生面对的是生命，责任非常重大，除了职业本身的要求，还得对它热爱，只有这样，你才能成为一个好医生。
对于一名医生来说，高超的技术非常重要，良好的医患沟通也非常重要。只有与病人多沟通，进行深层次的讨论，才能正确把握病情。沟通体现在两方面：首先是“听”，聆听病人的声音。不管是诊断，还是选择什么检查、治疗方案，都必须从“听”中分析出来。作为一名医生不但要听，还要花更多的时间与你的病人在一起交流。交流还可以减少临床上非常多的误会。病人有时会错误的认为所接受的治疗是不正确的。所以与病人交流非常重要，并且还得知道怎么样才能跟病人进行有效交流。医生不单要学习医学，掌握临床技能，还要学习心理学、社会学。同时，对于不同的病人，得进行个性化的沟通。没有同情心的医生不可能成为好医生。我说的好医生并非学术权威，而学术权威也未见得是好医生。常年工作在穷乡僻壤的基层医生勤勤恳恳为病人服务，报酬又很低，他们同样是值得社会尊重的好医生。当然，工作在大医院的医生压力可能更大些，需要具备医教研几方面的能力，善待每一个病人，医德高尚，医术精良，同样也应该得到社会的尊重，也同样是被病人爱戴的好医生。
问题十：预防也是大于治疗的，在节目的最后，您来和我们大家讲讲应该怎样预防乳腺癌吧。
乳腺癌的预防，首先是要提高乳腺癌的防病意识，一定要进行定期查体。对于中国女性，发病年龄比欧美提前10年，高发年龄在45-55岁，建议40岁以上的女性每年都要进行至少一次的乳腺检查。如果家族里有乳腺癌的患病史，有这些高危因素时会建议患者半年一查，检查方法主要是手诊，然后超声检查。对于40岁以上的女性，可以结合钼靶的检查，早期发现微小的病灶，这是最主要的预防方法。要适当的平衡心态、调整生活方式，不熬夜、不饮酒，少吃刺激性的食物。对于更年期的女性尽量减少使用激素替代，或者补充治疗延缓更年期的发生。因为这些激素的替代治疗都可以导致乳腺的复旧不良，可以刺激乳腺组织的增生。
结尾：好的，非常感谢姚主任的精彩讲解。相信通过姚主任的讲解，大家对乳腺癌的知识有了更近一步的了解，同时也知道除了手术之外，其他的治疗方法也能取得不错的治疗效果。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。
