【献礼建党百年·百期骨科对话】皮国富：腰疼，不一定是椎间盘突出，还可能是“腰椎滑脱”了
前言：2021年，正值中国共产党建党100周年，为献礼建党百年，促进国民健康素养提升，助力健康中国，河南省医学会骨科学分会联合健康大河南，推出【献礼建党百年·百期骨科对话】系列科普节目，为百姓传达实用的骨健康知识。今天我们特别邀请到的嘉宾是河南省医学会骨科学分会副主任委员、郑州大学第一附属医院骨科副主任皮国富教授。
本期要点：
问题一：皮主任您好，腰痛是人们在日常生活中非常常见的症状，一说到腰痛，人们就会想到是不是得了腰椎间盘突出?请皮主任给我们讲讲哪些疾病可以引起腰痛?
皮国富：好的，确实像您所说的，腰痛是一个非常常见的症状，80%的人在其一生中都会经历腰痛。引起腰痛的原因很多，但总的来说可以分为：外伤、退变、肿瘤、感染以及其他全身疾病等几个方面。这其中又以退变性疾病为最常见，比如腰椎间盘突出，腰椎滑脱，腰椎管狭窄等。
问题二：好的，谢谢皮主任的分享，原来腰痛不一定是腰椎间盘突出，还可能是腰椎滑脱了，大家对腰椎间盘突出症都非常熟悉了，您说的腰椎滑脱这个病大家可能会比较陌生，请您给观众朋友讲解一下吧。
皮国富：好的，腰椎滑脱，顾名思义，就是腰椎椎体之间的相对位置失去了正常的对位关系，相邻椎体之间出现向前或向后的相对位移，我们称之为腰椎滑脱。
问题三：那么腰椎滑脱是什么原因引起的呢?
皮国富：腰椎滑脱的病因最常见的还是退变性因素，这也是为什么我们常将腰椎滑脱归为退变性疾病的类别。但是其实除了退变性因素，其他原因也可以引起腰椎滑脱：比如先天性的椎弓发育不良，创伤或疲劳骨折以及病理性因素等。
问题四：我们知道脊柱是支撑人体的重要结构，腰椎是承重的重要部位，腰椎滑脱了，意味着我们的顶梁柱的根基不稳定了，那会出现哪些症状呢?
皮国富：是的，您说的非常对，我们今天主要谈一下最常见的腰椎滑脱，也就是退变性腰椎滑脱的主要症状，因为不同类型的腰椎滑脱症状不尽相同。退变性腰椎滑脱，相邻椎体之间的活动度增大，导致腰椎失稳，首先出现腰痛的症状，一般是活动后加重，休息可缓解。如果腰椎滑脱导致了神经根的压迫还可出现下肢的放射性疼痛，如果导致椎管狭窄，还可出现间歇性跛行的症状，也就是行走一段距离后因双下肢疼痛无法行走，坐下休息一段时间后又可以行走，腰椎前屈运动正常，但是后伸运动受限。如果是马尾神经受压，可表现为下肢乏力，鞍区麻木甚至大小便功能障碍等。
问题五：您前面提到腰椎滑脱患者的正常腰椎椎体之间位置发生了变化，那么腰椎滑脱患者的外观会不会有什么变化?
皮国富：是的，如果腰椎滑脱的程度比较重，会导致腰椎前凸增大，腹部向前突出来，臀部过度的向后突出。另外因为腰椎滑脱，腰椎的棘突也出现位移，可在腰部触摸到棘突的台阶感。
问题六：您刚才提及了腰椎滑脱的程度不同，我们也经常听说腰椎1度滑脱，2度滑脱，请您给我们讲解一下不同程度的腰椎滑脱是怎么分级的。
皮国富：好的，我们常说的腰椎滑脱分为几度是指影像学的滑脱程度的分度，也就是在腰椎侧位X线片上显示的上一椎体对下一椎体发生移位，从下位椎体的前缘画一条垂直于椎间隙水平的垂线，正常的时候这条线不与上位椎体相交。将上椎体下缘分为4等份。若此线位于前方第一等份内为1度，位于第二等份内为2度，以此类推，共分为4度。
问题七：那么是不是腰椎滑脱的程度越重，症状也越重呢?
皮国富：这是一个好问题，我们刚才讲过了，我们常说的腰椎滑脱的分几度这只是一个影像学的指标，也就是X片的表现，和临床的症状之间有一定的关系，但不是一个必然的线性相关的关系。也就是说理论上来说，滑脱越严重，症状越重，但是也有的患者片子看只有1度滑脱，但是腰痛的症状却很严重，而有的患者虽然片子上看已经达到2度滑脱了，但是却没有明显的症状。因此我们看病，要看病人，不能只看片子，因为我们不是给片子看病，片子有问题，不代表病人有症状，片子上滑脱很轻，不一定症状轻，片子上滑脱重，不代表症状重。
问题八：好的，谢谢皮主任的讲解，让我们了解到影像学的表现只是疾病表现的一部分，影像学的分级很重要，但不是决定症状的唯一因素。那么得了腰椎滑脱怎么治疗呢?是不是必须手术呢?
皮国富：这个问题很关键，很多患者听到腰椎滑脱了，非常害怕，其实是没有必要的。这个病是可以治疗的，而且是可以治愈的，因此大家不要惧怕它。如果是偶然拍片子发现有腰椎滑脱但是没有症状，是可以不用特殊治疗的。在这里我们主要讲的是退变性的腰椎滑脱的治疗，如果患者症状出现的时间不长，也就是说在疾病的早期阶段，其首选还是保守治疗。保守治疗的方法主要是注意休息，避免弯腰提重物及剧烈运动等，不宜久坐，适当运动及腰背肌锻炼，必要时可服用药物对症治疗。只有经过保守治疗患者症状无法缓解的情况下，我们才建议手术治疗，当然如果患者就诊时已经出现严重的神经症状，比如肌力下降，大小便功能障碍时，也建议手术治疗。
问题九：感谢皮主任的讲解，让我们了解了腰椎滑脱治疗的相关知识，并不是所有的腰椎滑脱患者都需要手术，保守治疗也很重要，保守治疗无效的情况下才需要手术治疗。那么请问皮主任，手术治疗的方法有哪些呢?有没有微创的治疗方法呢?
皮国富：好的，这个问题也是患者非常关心的问题，在临床工作中，我们经常会被问到。我们知道，腰椎滑脱患者的症状，是由于腰椎不稳定和神经压迫引起的，因此我们治疗的目的就是解除压迫和稳定脊柱。最经典的治疗腰椎滑脱的手术方法是PLIF手术，也就是腰椎后路减压椎间植骨融合内固定手术，主要包括减压，复位，固定和融合四个步骤。但是这个手术也有一些劣势，就是手术创伤大，需要经椎管操作，有硬膜撕裂、椎管内静脉丛出血等风险。随着对腰椎滑脱病理机制认识的深入和手术技术的进步，出现了很多新技术和新理念，对传统的治疗技术有了不少改进。首先就是TLIF也就是经椎间孔入路椎间融合手术的出现，减少了椎管内的操作，减少了手术并发症。随后出现了mis tlif技术，也就是微创通道下经椎间孔入路椎间融合术，结合经皮螺钉固定，进一步减少了手术创伤。近几年临床上应用比较多的是侧方入路椎间融合术，包括OLIF，XLIF，CLIF，LaLIF等，这样可以经过侧方腹膜后间隙入路，植入大体积的融合器，实现复位和间接减压，必要时再辅以后路经皮螺钉固定，避免经椎管内的操作，创伤更小，更安全。但是我们必须明白一点，不是说侧方融合是新技术，所有病人都要用这个技术治疗，反而不好，因为每种手术方式都有自己的适应症，要根据不同的患者，结合手术医生的经验选择最合适的手术方法，方能达到最佳的治疗效果。
在治疗的理念上也有一些新的认识，教科书上讲减压，复位，固定和融合四个步骤是必须的，但现在认识到，首先对于减压这个步骤来说，如果患者在平躺以后没有症状也没有阳性体征，也就是说当腰椎在无负荷的情况下没有神经压迫表现的患者，减压不是必要的步骤。其次对于复位这个步骤，如果没有神经压迫，或者减压充分的情况下，没有必要追求100%的复位，因为这个时候，即使不能复位，只要能够实现了原位的融合也可以达到治愈的目的，尤其对于合并骨质疏松的难复性患者，如果强行提拉复位会导致拔钉，需要延长固定节段，有时术中强行复位了，螺钉受力过大，术后出院后出现拔钉而翻修的病例我们也遇到过。因此我们总结一下，腰椎滑脱的治疗，固定融合已经失稳的脊柱是最根本的，有神经压迫时进行彻底减压，复位需要根据实际情况，见机行事，适可而止。
问题十：好的，皮主任根据自己丰富的临床经验给我们详细讲解了手术治疗的方法和注意事项，那么手术后有哪些注意事项呢，如何进行护理呢?
皮国富：术后康复是腰椎滑脱手术治疗过程中一个非常重要的环节。我们手术就像是修桥一样，我们手术用的钢钉就像修桥用的钢筋一样，我们术中植骨就像混凝土一样，桥刚修好的时候是不能过车的，也就是不能承重，要等到混凝土凝固了，这样才能通车。我们腰椎滑脱术后的患者也是这样，术后出院的时候我们术中植骨还没有融合，我们术中植骨达到融合的状态需要大约3个月的时间，这个期间如果过度活动腰椎，容易导致螺钉的松动，手术失败。因此，术后的患者3个月内一定要注意休养，可佩戴腰围下地活动，使用坐便马桶，不做弯腰或旋转腰部的动作，适当活动，加强营养，按时复查。
问题十一：感谢皮主任形象生动的解答，那么随着社会老龄化的加剧，退变性腰椎滑脱的患者应该会越来越多，怎样才能预防退变性腰椎滑脱呢?
皮国富：好的，退变性腰椎滑脱，归根到底还是由于腰椎退变导致的，我们预防腰椎滑脱，最根本的是预防腰椎退变，这里主要有两个因素，一个是外界的因素，一个是自身因素。外界因素是指我们平时要注意养成良好的用腰习惯，坐姿要端正，保持腰部正常的曲度，不久坐，不弯腰提重物，避免腰部受伤等。自身因素是指我们要加强腰背部肌肉等核心肌群的锻炼，我们脊柱是由一块一块的椎骨组成的，而核心肌群是保持脊柱稳定性的根本。只有脊柱旁边的肌肉强大了，脊柱才能保持稳定维持功能。因此坚持核心肌肉的锻炼非常关键。
结语：相信通过皮主任的讲解，大家对于腰椎滑脱的病因、危害、治疗及预防有了进一步的认识，也希望能对大家有所帮助。
嘉宾介绍：
皮国富，毕业于复旦大学医学院(原上海第一医学院) 郑州大学第一附属医院骨科副主任 教授 主任医师 硕士研究生导师
现任：河南省医学会运动医疗分会副主任委员兼脊柱学组组长，河南省脊柱脊髓损伤学会副会长，河南省医学会骨科学分会常务委员兼脊柱学组副组长，河南省医师协会骨科学分会常务委员兼脊柱畸形学组组长、脊柱学组副组长，中华医学会运动医学分会脊柱学组委员，中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会委员，中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会委员，河南省健促会骨伤病防治专业委员会副主任委员，郑州市医师协会骨科分会副主任委员，河南省医学会骨质疏松学会常务委员，河南省骨科学会专家会诊组成员，河南省法医临床司法鉴定人，河南省医学会外科学分会委员，河南省卫生厅医疗事故鉴定专家，多家医学期刊特约编委。
主攻专业：脊柱外科、关节外科。主治：颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊柱侧弯、脊柱骨折、脊髓损伤、脊柱肿瘤、骨质疏松症、脊柱结核、股骨头坏死、膝关节骨性关节炎等疾患。尤其对颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、脊柱侧弯、脊柱骨折和脊髓损伤、人工髋关节置换、人工膝关节置换等手术治疗有独到之处，在脊柱微创方面经验丰富、技术精湛、疗效优良。曾先后多次到美国、德国、英国、日本等欧美亚多国进行学术交流。在国内外核心期刊上发表论文60余篇，著书6部，主译《脊柱外科手术学》，获科技成果奖8项。
