【名医对话】对话张燕平：突然嘴歪眼斜手笨拙!没有梗死、没有出血，他的健康到底处于什么样的警戒线?
前言：前段时间，李先生运动后回到办公室休息，期间吹了一会空调，突然之间，他感到自己说话不利索了，嘴也歪了，手笨拙不能拿东西，李先生有一定的医学常识，迅速意识到自己可能中风了，赶紧叫同事送到医院，检查后没有发现脑血管堵塞或者出血，只是发现脑血管有些狭窄，这些症状在检查后又完全恢复正常。李先生的健康到底出了什么问题?他的身体到底处于什么样的危险警戒线?针对这些问题，我们邀请到河南中医药大学一附院张燕平主任作客健康大河南演播室，欢迎张主任。
本期要点：
问题一：案例中，李先生突然嘴歪眼斜手笨拙，这个症状都哪些疾病能够引起?
答：李先生这些症状常见于脑血管病，即我们常见的脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作、癫痫、低血糖、颅内静脉窦血栓、偏瘫型偏头痛及颅内占位性病变等疾病。
问题二：在这个案例中，李先生的突然嘴歪眼斜手笨拙，与他的脑血管狭窄是一种必然关系吗?
答：李先生的症状与他的脑血管狭窄有一定的关系，我们脑部的血供主要来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。这两个系统之间及两侧大脑半球之间的血液供应通过Willis环来调节和代偿。颈内动脉系统又称前循环，主要供应眼部和大脑半球前3/5部分血液供应。椎基底动脉系统又称后循环，主要供应大脑半球后2/5部分、脑干、小脑、丘脑的血液供应。
脑是人体的最重要器管，脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，当脑血供中断导致脑缺氧时，2分钟内脑电活动停止，5分钟过后脑组织出现不可逆性损伤。因此足够的脑血液供应对保持正常的脑部功能极为重要。正常下脑血管平滑肌可以自动调节脑血流量，但对低血压的耐受能力减弱，因此在急剧降压后会诱发脑缺血发作。
1、颈内动脉血流受阻常见的症状：肢体单瘫、偏瘫和面瘫，单侧肢体或偏身麻木。特征性症状：病变侧单眼视力突然模糊或昏暗，甚至失明，对侧偏瘫及感觉障碍，优势半球受累后可出现失语。
2、椎-基底动脉血流受阻时最常见的症状为眩晕、头晕、恶心呕吐，肢体不协调、步态不稳等症状。特征性症状：交叉性感觉障碍(病变侧面部及对侧半身感觉障碍)和脑神经交叉性瘫痪(病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪)。
问题三：李先生的症状，让李先生意识到自己可能中风了，人们想到中风，后果都非常严重，比如偏瘫、甚至死亡等。李先生的症状是中风吗?
答：中风是引发残疾的常见疾病，医学术语也叫脑卒中，是造成人类死亡的第1、2位疾病，其中以脑梗死所占的比例最大。说到脑梗死，人们常常想到的是偏瘫、口角歪斜、言语含糊等，然而，令人谈之色变的脑梗死也是有“预警”的，那便是--短暂性脑缺血发作(TIA)。
李先生的症状就是短暂性脑缺血发作(TIA)，也就是我们常说的小中风，是脑梗死的前兆，什么是TIA哪?它是--由于脑、视网膜或脊髓局部缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状通常持续不超过1小时，且在影像上无急性脑梗死的证据。
它的症状主要包括：肢体无力或麻木、口角歪斜、言语不利或构音障碍、意识不清、复视、听力下降、记忆下降、行走不稳、眩晕、呕吐等症状，这些症状持续时间不长，很快缓解，但一大部分病人往往反复发作，最终发展为脑梗死，症状再不会缓解。当出现上述一种或几种症状时，这是身体向你发出脑卒中的警报信号，应立即到大医院脑血管病专科就诊，且不可粗心大意，错过了最佳治疗时机。
问题四：李先生的症状如果继续恶化，结果会怎么样?
答：TIA是医疗紧急情况，若出现症状应立即送到急诊室并在24小时内完成相关检查并开始治疗。TIA患者短期卒中风险很高，7天内卒中风险为4-10%，如不及时治疗，在3个月内发生卒中的风险高达20%，其中25-50%发生于TIA后2天内。而及时诊断和采取预防措施可使3个月卒中风险降低80%。临床上我们可以通过年龄、血压、临床特征、持续时间和糖尿病患病情况可对短期内发生卒中的风险进行预测。
问题五：李先生自述，运动后吹了空调，这是他症状的诱因吗?
答：TIA的病因和发病机制主要有三方面：1、血流动力学改变，脑血管壁动脉硬化或血管狭窄的基础上，当出现低血压或血压波动时，引起病变血管的血流减少，发生一过性脑缺血症状，当血压回升后，局部血流恢复正常，TIA的症状消失。2、微栓塞：来源于颈部和颅内的大动脉，尤其在动脉分叉处的斑块、附壁血栓或心脏的微栓子脱落，随血流进入脑中，引起脑内相应动脉闭塞，产生临床症状，而当微栓子崩解或向远端移动后，局部血流恢复，症状便消失。3、其他：动脉炎或脑盗血综合征也会引起一过性脑缺血发作。当锁骨下动脉狭窄或闭塞时，上肢活动可能引起椎动脉的锁骨下动脉盗血现象，导致椎基底动脉系统TIA。
TIA的诱发因素，所有引起脑动脉灌注不够，都可以发生，例如颈椎病患者，突然转动头部，后者勾头或仰头过快，可以导致椎基底动脉发生短暂的供血不足，或由于寒冷刺激，导致血管痉挛等都可以发生短暂的脑供血不足，李先生发病的主要诱因是由于运动后大量出汗，血容量减少，之后又吹了空调致血管痉挛，加之其血管本身有狭窄，共同导致灌注压下降，血流减少，也就是我们前面讲的血流动力学改变，最终引起TIA的发作。
问题六：李先生在发现这个症状前，还可能有哪些细微的身体警示?
答：由于该病有可逆性，发作一次之后可自行好转，尤其第一次发作时可能症状轻微，仅表现肢体麻木或流口水或眼睛模糊，且持续时间很短，有时并不引起重视，再次发作持续时间较长或症状明显时才会就医，临床上急性脑梗死患者，我们有时追问患者最近有无这种情况发生，他才说前几天有这种情况发生，因很快缓解了没在意，象这种情况如果及时就医治疗就不会发生脑梗死了。
问题七：李先生的这个症状，医院一般会采取什么样的治疗措施?
答：针对李先生的病情，急性期即开始脑卒中的二级预防，对他进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。
主要包括口服抗栓药物治疗、危险因素控制、手术和介入治疗。
一、抗栓药物治疗分为1、非心源性TIA治疗：主要是阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗21天，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。2、心源性TIA治疗：主要是服用抗凝剂，常用的药物是华法令，使国际化标准比值控制在2.0-3.0，现在有很多新型抗凝剂，如达比加群、利伐沙班等。
二、危险因素主要为：1、高血压：高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关，急性期尤其有大血管狭窄的患者，早期不积极降血压，发病数天后血压大于140/90mmhg，启动降压治疗，但要根据血管狭窄情况权衡降压速度及幅度。
2、脂代谢异常：对于非心源性TIA，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均要给予高强度他汀类药物治疗。有证据表明，低密度降至1.8或下降幅度大于50%时，二级预防更为有效。
3、糖尿病：糖尿病可增加卒中再发的风险，如果合并有糖尿病，空腹血糖应在7.0一下，餐后应在10.0一下，治疗目标Hba1c<7%。
4、戒烟：无论是主动吸烟或被动吸烟，均可增加卒中风险，应积极戒烟并避免被动吸烟。
5、睡眠呼吸暂停：建议监测及使用持续正压通气。
6、高同型半胱氨酸：对于合并高同型半胱氨酸血症，可补充叶酸、B6及维生素B12以降低高同型半胱氨酸水平。
三、手术和介入治疗：如果IA发作合并同侧颅外段中、重度狭窄(50%-99%)的，可根据情况行CEA或CAS治疗，如无禁忌症应在2周内进行手术，小于50%狭窄时不建议手术或介入治疗。如果是症状性颅外段椎动脉狭窄，内科保守治疗后仍有症状，可支架植入治疗，对于症状性颅内动脉狭窄，小于70%的不推荐血管内介入治疗，狭窄70-99%时，可酌情选择血管内治疗。
问题八：对于李先生而言，日常需要注意什么才能避免进一步恶化?
答：控制高血压、控制高血糖、抗血小板、他汀降脂治疗及通过改变生活方式降低危险因素来预防病变恶化。并进一步评估血管狭窄程度及部位，根据情况决定是否选择手术或介入治疗。
问题九：对于这个患者而言，如果各方面都做好了，健康状况未来会是什么样子?
答：患者通过规律服药及控制危险因素等干预措施，临床TIA可终止发作，进而防止脑卒中事件发生。
问题十：对于患者狭窄的脑血管而言，有哪些好的方式让血管更健康?
答：让血管更健康，主要是控制好危险因素，分为可干预性和不可干预性。可干预因素主要包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、HCY、吸烟、酗酒、肥胖、动脉粥样硬化、情绪应激、抗凝治疗等。其中控制高血压是最重要的环节。不可干预因素包括性别、年龄、遗传因素等。临床中通过对所有可干预的危险因素进行治疗，从而降低脑卒中复发的风险。
1、控制高血压;2、治疗血脂异常3、治疗糖尿病4、治疗心脏病，如房颤、急性心梗、瓣膜性心脏病、心肌病、卵圆孔未闭、控制体重、戒烟、限酒、治疗高同型半管氨酸血症、治疗高凝状态等。
问题十一：炎炎夏日，张主任给大家分享一些血管保健常识吧。
答：1.要注意控制情绪，避免精神过度紧张和疲劳;
2.要注意节制饮食，调整饮食结构，做到有规律、有限制、有范围。不要吃太饱，少吃肥肉、辣椒、生葱等刺激之品，多食水果、蔬菜、坚果、低脂肪制品及减少食入饱和脂肪酸;
3.控制钠盐摄入：高血压、糖尿病、慢性肾病患者和年龄大于51岁的人群中，建议钠摄入量<1500mg,(3.75g);
4.保持运动：每周3-4天，每次至少40分钟的有氧运动;
5.控制体重：体重指数BMI<25kg/m2;
6.改善阻塞性睡眠呼吸暂停;
7.戒烟：可选择行为干预并结合使用尼古丁替代品及处方药盐酸安非他酮或伐尼克兰;
8.限酒：每周酒精量摄入不可>300g。
9.生活有规律，劳逸应适度。
10.保持大便通畅，防止排便时用力。
11.夏季易出汗，尤其大量运动后要及时补充水分，防止血压过低。
12.坚持药物治疗，加强体育锻炼。
专家简介：
张燕平：河南中医药大学一附院副教授，副主任医师，医学硕士，硕士研究生导师，现任河南省中西医结合学会头痛分会常务委员，河南省脑健康管理学会常务委员，河南省神经病学委员会青年委员，国际神经变性病及中国微循环学会神经变性病专委会委员，中华中医药学会脑病分会委员，河南省残疾人康复协会精神障碍康复专业委员会委员、中国中医药研究促进会委员等职务。从事临床、科研工作20余年，发表医学论文40篇，主编专著4部。主持及参与省部级、厅级科研项目6项，曾获河南科技进步奖1项，厅级奖励3项。擅长急危重症脑血管病、头痛、眩晕、痴呆及帕金森病等的中西医诊断和治疗。
