【名医对话】杨继学：少吃药、不开颅，难治性癫痫新疗法，迷走神经刺激手术
前言：难治性癫痫是指频繁的癫痫发作至少每月4次以上，适当的抗癫痫药物正规治疗且药物浓度在有效范围以内，至少观察2年，仍不能控制，并且影响日常生活，除外进行性中枢神经系统疾病或者颅内占位性病变者。那么我们为什么会患难治性癫痫呢?针对难治性癫痫有哪些好的治疗办法呢?
今天我们就请到了郑州大学第三附属医院小儿神经外科副主任医师杨继学医生做客我们健康大河南的直播间，来跟大家讲讲癫痫的知识，杨医生，您先给大家打个招呼吧!
本期要点：
问题一：我们了解到，目前针对难治性癫痫，有一种新疗法就是迷走神经刺激手术，那么什么是迷走神经刺激手术呢(VNS电子药)?
答：从1997年美国食品药物管理局(FDA)批准迷走神经刺激术( Vagus Nerve Stimulation VNS)作为难治性癫痫患者的辅助治疗方法以来，至今全球有超过12万名药物难治性癫痫患者接受了迷走神经刺激治疗。迷走神经刺激术属于神经调控治疗癫痫的方法，不需要开颅，通过刺激左侧颈部的迷走神经来改善大脑放电，从而起到控制癫痫的目的。和传统的用药相比，迷走神经刺激能在服药已经无效的情况下，对于其中约10%的癫痫患者，可以完全控制发作，超过半数的服药无效患者在VNS治疗2年后，发作至少能减少一半。
问题二：对于VNS电子药的新疗法，那么哪些患者是可以考虑使用VNS治疗的?
答：无可以治疗的病因(结构性、代谢性、遗传性、免疫性及感染性)，或病因治疗失败(如切除性手术后仍发作)，或短期内不能进行病因治疗(如年龄对切除性手术安全性的影响)。无VNS手术禁忌证 左侧迷走神经损伤、心律失常、一般状况不佳不能耐受手术者。
问题三：我们在使用VNS治疗难治性癫痫时，有哪些因素是需要考虑的?
答：合理的治疗目标：通过优化对发作的长期控制、减少AEDs不良反应、提高依从性，最终提高癫痫儿童的生活质量;对于难治性癫痫，目标设定为“无发作”不太现实。
问题四：一种新疗法的出现，大家担心的往往是它的安全性，那么我们使用VNS治疗难治性癫痫它是否安全?
答：VNS治疗通常无严重不良反应发生，常见的咳嗽、声音嘶哑等副作用一般是一过性的，通常会随着时间的推移而消失。且儿童患者与成人相比未增加安全风险。
问题五：目前，VNS多用于儿童的癫痫上，那么VNS电子药对于儿童的疗效及安全性如何?
答：迷走神经刺激术治疗对儿童患者是安全并且有效的，不管是科学的统计还是实际治疗案例都显示VNS可以明显改善患儿的发作，包括治疗后发作减少了、发作程度减轻了、发作时间缩短了、甚至发作以后恢复得更快了，特别是在原来发作就比较多的患儿和6岁以下的患儿中，效果可能更明显。从治疗经验和以往的文献上来看，首先是越早使用效果越好，其次这种效果在手术后持续存在，随着治疗时间的延长，VNS的效果反而会越来越好。迷走神经刺激还会带来一些额外的益处。首先，一旦手术植入后开机，它是24小时不间断自动工作的，所以不像服药，家长不需要担心漏了服药或服错了药的情况。其次，它是微创，不开颅、不切除大脑，甚至不需要的时候还可以取出来，不会对正常人体组织有影响。最后，因为它不是传统的药物，没有药物常见的严重的副反应，比如肝肾功能损伤、记忆力注意力下降、嗜睡和肥胖等等。它的不良反应通常比较轻，常见的是切口部位的短暂疼痛，刺激时的声音嘶哑、咳嗽、声音改变，而且比较短暂，逐渐就消失了。
问题六：您刚才讲到了它在治疗儿童癫痫的安全性问题，那么VNS对于癫痫患儿的认知、情绪等是否有影响?
答：许多研究表明VNS可以长期改善患者的生活质量，对于患者的警觉性、注意力、情绪、语言交流、学业进步和生活技能的发展都有明显提高。
问题七：针对于那些药物难治性的癫痫，VNS治疗在儿童身上的总体疗效是怎样的?
答：对于儿童药物难治性癫痫(且无有效病因学治疗)总体有效率约50%，治疗两年疗效逐渐达到60-70%，大约10%的患者癫痫发作可以得到完全控制。
VNS还具有一个特点，即随着时间的推移，患者会逐渐减少发作，儿童疗效可能优于成人。
问题八：VNS对于儿童某些癫痫综合征、病因及特殊人群的疗效如何?
答：目前国内外已经有一些关于癫痫综合征的研究，比如VNS疗法可应用于Lennox-Gastaut综合征、Dravet综合征、Doose综合征、Rett综合征、癫痫持续状态的急诊VNS等，但对于儿童期某些特殊癫痫综合征、特定病因的应用疗效是否更优仍需要继续探索。
问题九：“结节性硬化的患者可以做VNS吗?
答：一些结节性硬化患者是可以做切除手术的，如果多种药物治疗无法控制，建议先到正规医院癫痫外科评估，无法进行切除性手术时，是可以接受VNS治疗的。
问题十：“早产缺氧导致的难治性癫痫，诊断痉挛症，吃了德巴金和妥泰多年了，仍然没有控制，现在智力倒退严重，是否可以尝试VNS疗法?
答：患者病因应该是围产期脑损伤，该病因是静止性的，不应该出现进行性倒退。智力倒退不排除与癫痫性脑病相关，婴儿痉挛症多年，有可能已经转型成LGS综合征(LGS等严重的癫痫综合征会导致智力倒退)。而早产缺氧很可能会是双侧的白质病变或软化灶，不太适合做切除性手术。在这种情况下，如果多种药物无效，没有VNS相关禁忌症，是可以做VNS手术的。
问题十一：“小孩脑瘫并发癫痫，现在5岁，吃德巴金和拉莫三秦已有4年多，依然没有得到控制，每天都有30次发作，VNS对他帮助到底有多大?”
答：如果患者之前没有用过其他药物，仅仅是德巴金和拉莫三秦，建议还可以再尝试1-2种药物;如果前期已经尝试多种药物，且脑瘫患儿的脑内损伤性病灶通常是双侧的，是可以考虑VNS疗法的。
问题十二：孩子六岁，全脑都在放电，请问可以做吗?
答：迷走神经刺激对于发作类型并没有选择性，全面性或局灶性发作都可以采用，而且有一些研究认为全面性发作的效果可能好于局灶性。如果孩子符合药物难治性癫痫，并且没有其他更适合的病因学治疗，可以试试VNS。
问题十三：难治性癫痫，病因是05年脑外伤留下的后遗症，后因高空落地头着地，再次受到伤害。吃好多种药，也没有控制住，还有不断的小发作。请问是否可以做VNS吗?
答：如果您脑外伤后颅内的病变不适宜切除性手术，而且已经多种药物无效，可以做VNS。
问题十四：我们在做了VNS手术后，那么多久可以调参数?
答：术中开机的安全性是没有问题的，但是考虑到术后立马刺激伤口可能会引起患者的不适感，所以通常是在术后2周开机调参数。
问题十五：孩子装VNS电子药3年多了，癫痫发作次数减少了，但是还要吃药，每月还发作一次，参数调整到1.5mA了，请问一下还要调高吗?
答：如果对于1.5mA耐受性好，尤其是刷磁铁有效时，可以继续上调电流，或者也可以缩短间歇时间。
问题十六：做VNS五个多月了，效果不明显，发作还是很多，现在有新的药物可以尝试吗?
答：VNS调控是需要过程的，通常情况下，我们会在第一阶段把参数快速调整到1.5mA，后续2-3个月调控一次。目前只有五个月，以后还有很大调整的空间。如果现在发作过于频繁且严重影响生活质量，可以尝试新的药物，但是由于药物难治性癫痫本身疾病特点，调药能够有效控制发作的希望并不是特别大，所以，如果当前发作比较短暂，并没有太多风险，是可以耐心等待一下VNS参数调整的。
问题十七：刚才我们都在讲述VNS在对儿童癫痫上的疗效，那么成人可以用VNS电子药治疗吗?疗效怎样?
答：可以的，VNS疗法最早获批就是应用于成人难治性癫痫，成人应用安全后才拓展应用到儿童。成人使用VNS治疗的有效率在50%左右，且有效率随着时间的延长而增加。
专家简介：
杨继学：郑州大学第三附属医院神经外科副主任医师、副教授、河南省神经外科及脑血管病专业、抗癫痫学会、显微外科学会、功能神经外科、临床神经电生理专业学会委员，儿外科学会青年委员、河南省抗癫痫学会癫痫外科学组副组长。以第一作者或通讯作者发表SCI6篇、国家级文章10余篇、编著1部、河南省科技成果1项。专业特长：儿童癫痫及成人癫痫的诊断和外科治疗,立体定向脑电图(SEEG)精准定位癫痫灶。各种癫痫灶切除手术(标准颞叶海马杏仁核切除术、额叶癫痫灶切除术、中央区癫痫灶切除、颞顶枕叶癫痫灶切除与离断术、胼胝体切开术)、结节硬化症、大脑半球离断与切除、儿童颜面血管瘤病( Sturge- Weber综合征)、Rasmussen脑炎、儿童脑皮质发育不良、婴儿痉挛(WEST综合征)、LGS综合征等儿童癫痫综合征的诊治及外科治疗。擅长机器人辅助下微创射频毁损治疗下丘脑错构瘤、深部灰质异位、功能区皮质发育不良。迷走神经刺激术(VNS)等，通过外科手术治疗难治性癫痫三百余例。擅长微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛，微创球囊压迫技术治疗三叉神经痛，帕金森病、脑肿瘤，脑出血的手术治疗。
