【神外名医谈】对话马云富：脑积水分流术后并发症种类多，了解预防刻不容缓!

　　有研究指出，全球范围内，脑积水的发病率约为万分之八。在我国，每年新增脑积水患者36万左右，我国脑积水患者中约有40%为儿童患者。治疗、术后康复等问题成为了医生与患者普遍关心的问题。那么脑积水分流手术后都有哪些并发症呢?该怎样去预防呢?针对这些问题，今天我们邀请到了郑州大学第三附属医院小儿神经外科主任马云富做客直播间。

 

　　问题一：脑积水分流手术后感染的临床表现有哪些呢?

　　马主任：发生率为 7 ～ 10 %，在婴幼儿中更高达 30 %以上。感染：是分流术后感染包括伤口感染并累及分流管，脑室感染，腹腔感染，和感染性假性囊肿。

　　感染的危险因素：小年龄/低体重/皮肤条件差/手术时间长/伴有开放性神经管缺陷/术后伤口脑脊液漏或伤口裂开/多次的分流管整复手术及可并其他感染(如小儿感冒引起的肺炎)

　　感染的病人常有低烧不退，或有分流障碍征象，或有脑膜炎/脑室内炎症，腹膜炎及蜂窝织炎的表现

　　临床表现为烦燥，头痛/恶心呕吐，昏睡/食欲减退，腹痛，分流管处红肿及颈强直

　　头部CT脑室可有改变或无改变

　　问题二：一旦怀疑分流手术后感染，应该做哪些相关的检查和治疗呢?

　　马主任：一旦怀疑分流感染，1、应抽取分流管内脑脊液化验，查脑脊液常规及生化检查，并作脑脊液细菌培养及药物敏感试验

　　2、查外周血常规及血培养

　　3、同时静脉应用广谱抗生素

　　4、如脑脊液检查证实是感染，需手术拔出分流管

　　5、脑室外引流并置中心静脉

　　6、全身合理应用抗生素，直到感染得到控制，新的分流管得到重新安置

　　问题三：分流手术后感染能否做到有效的预防呢?

　　马主任：1、严格无菌操作，控制手术人员

　　2、控制手术时间(头端腹腔端同时进行)

　　3、无接助操作

　　4、避免分流管与皮肤接住

　　5、佩戴二副手套

　　6、减少分流管与空气接住

　　7、术前抗生素

　　8、抗感染管

　　问题四：分流过度或不足也是脑积水术后的并发症之一，这类并发症的临床症状都有哪些?

　　马主任：多数分流管无论高压或低压都会产生过度分流

　　过度分流可引起：硬膜下血肿，低颅内压综合症，脑室裂隙综合症

　　脑脊液分流不足： 病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然存在或改变不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导致脑脊液排出不畅。

　　问题五：出血、颅内积气这类并发症也是网友朋友们非常关心的，针对这类并发症您给我们讲解一下吧?

　　马主任：出血部位可位于脑室内、脑内和硬膜下。一般认为出血、积气与手术时穿刺次数过度、方向偏离所致损伤及分流术后颅内压突降有关。硬膜下血肿是由于脑室塌陷-致使脑皮层从硬膜上被牵拉下来，桥静脉撕裂出血所致。多数的硬膜下血肿能自行吸收无需手术。对于有症状或进行性增多的硬膜下血肿仍需手术利于脑室再膨胀。

　　问题六：脑室裂隙综合症的发生率占到80%,88%脑室裂隙综合症会完全没有症状。这类并发症有哪些临床表现呢?

　　马主任：在放置了脑室分流管后，脑室变得非常小或是裂隙样。在以前的回顾分析中，脑室裂隙综合症的发生率占到80%,88%脑室裂隙综合症可以完全没有症状。而在12%的脑室裂隙综合症的病人中，仅6.5%的病人需要手术干预。临床表现为间断性呕吐，头痛和嗜睡。影像学表现为脑室非常小，脑室外脑脊液间隙减少，颅骨增厚。脑室壁塌陷，包绕并阻塞脑室内分流管，使之无法引流，随后脑室内压力逐步增高，脑室稍扩大，分流管恢复工作。由于分流管间断性阻塞，工作，引起升高的颅内压的波动，造成神经功能的急性损伤。

　　术后并发症-脑室裂隙综分流合症-处理。手术方法包括脑室端分流管不全梗阻的修复。更换压力高的分流阀以增加阻力，安加抗虹吸阀(更换中压阀、中压抗虹吸阀为高压阀、高压抗虹吸阀)。分流管同侧的颞肌下去骨瓣减压。安装可调压分流阀。

　　问题七：有一些患者在术后会出现头痛恶心呕吐，心跳过快和昏睡这些症状。这类反应是怎么回事呢?

　　马主任：可能是分流术后并发症-低颅内压综合症。临床表现为头痛恶心呕吐，心动过快和昏睡，这些症状在体位改变时更为明显。低颅内压综合症的病人，当病人直立时会引起过度分流，造成颅内负压，出现剧烈的体位性头痛，必须躺下才能缓解。如果症状持续存在或经常发作并影响工作和学习，就需要进行引流管修复术。重新埋植一根压力较高的分流管或抗虹吸管或压力较高抗虹吸分流管。体外可调压的分流管更合适。

　　问题八：分流术后导致孤立性四脑室扩张是一种怎样的并发症呢?

　　马主任：发生在脑积水侧脑室放置引流管后。在早产儿脑室内出血引起的脑积水尤其容易发生，感染后脑积水也会发生。这是由于四脑室入口与出口梗阻，闭塞的四脑室产生的脑脊液是脑室进行扩张。枕下开颅开放性手术，将四脑室与蛛网膜下腔及基地池打通，必要时再放置一条引流管在第四脑室与脊髓的蛛网膜下腔。内窥镜手术，将中脑导水管放入支架及整复术，已建立孤立的四脑室与幕上脑室之间的通路。

　　问题九：分流手术后出现梗阻是最为多见的，这是为什么呢?这类并发症的临床表现有哪些呢?

　　马主任：分流系统堵塞。最为多见，一般在 50 ～ 70 %左右。原因：血凝块堵塞、CSF蛋白异常增高，术中应尽量减少出血 ，分流管断裂(阀门位置不当)，头颅生长扩大，分流管、阀门接口拉脱，分流管老化断裂，分流管和阀门位置不当。

　　问题十：分流手术后，分流管的护理是至关重要的。如果没有重视分流管的护理，会导致怎样的后果?

　　马主任：1、分流管排出:肛门排出、口腔排除、尿道排出2、分流管外露：头皮、颈部皮下、腹部皮下(多次手术切口感染、皮下隧道过浅、对分流管排异反应、婴幼儿皮肤太薄)3、分流管穿入对侧脑室：脑室端导管过长为导管刺入对侧脑室中的原因，另外导管进入对侧脑室与术前测量脑室大小、设计尽管方向及术者技术熟练程度有关

　　问题十一：分流手术后会不会导致癫痫发生?针对这个问题，您给我们科普一下吧?

　　马主任：癫痫。约 5 %。脑皮层损伤所致，特别是反复穿刺、经侧脑室额角置管者、分流管感染者，发病率高。应用抗癫痫药物多可控制。穿刺手法轻柔缓慢，争取一次穿刺成功，避免反复穿刺，可预防应用抗癫痫药物

　　问题十二：分流手术还有可能导致哪些并发症?

　　马主任： (1)脑室端管的并发症。如视神经损伤

　　(2)腹腔端管的并发症。包括分流管断裂、脏器穿孔、肠梗阻等。

　　(3)腹部积液及腹腔包裹性积液：避开大网膜以及减少分流管炎症反应、感染是减少腹腔端梗阻的关;应用腹腔镜腹腔端置管疗效满意，腹腔镜可将分流管放置于大网膜不易到达的部位，，不易被大网膜包裹以致堵塞，尽量将导管避开大网膜放入膈下

　　本期专家：

 

　　马云富，教授、主任医师、硕士研究生导师，郑州大学第三附属医院(省妇幼)小儿神经外科主任、河南省小儿神经外科疾病诊疗中心主任。

　　学术兼职：中华医学会全国小儿神经外科专家委员会常务委员，中国妇幼保健协会小儿神经微创专业委员会副主任委员，河南省预防医学会婴幼儿脑积水防治专业委员会主任委员，河南省医学会小儿神经外科专业委员会主任委员，河南省医学会神经修复专业委员会副主任委员，河南省医学会神经外科分会专业委员会常委，河南省预防医学会小儿脑瘫专业委员会常委。

　　脊髓外科：椎管内肿瘤，手术经验丰富，在椎管内肿瘤尤其是脊髓髓内肿瘤显微手术方面具有高深的造诣，收治了许多无处求医、疑难高危的脊髓肿瘤患者，成功地切除肿瘤，使患者获得了新生。能做各种脊椎脊髓病高难度手术，包括高颈段髓内肿瘤切除术、脊髓拴系松解术，脊椎裂、脊膜膨出、治疗。所做的脊髓拴系松解术明显提高了疗效，减少了并发症，是国内上做此手术例数较多(2000余例)、每年200余例、疗效较好的专家。每例病人均有手术录像为以后病人复查、治疗提供了强有力的支持。