癌痛，是造成肿瘤晚期患者主要痛苦的原因之一。因各种原因，大部分的癌痛没有得到有效控制，癌痛所带来的痛苦是恐怖的，尤其是晚期患者，基本整天处于煎熬的状态，甚至是生无可恋，生不如死来形容。解决癌痛，是每一个肿瘤医生必须面对和解决的问题。本期，我们就癌症疼痛问题，邀请到罗素霞教授作客健康大河南直播。
问题一：说到癌痛，很多人望而生畏，请问罗院长，癌痛是每一个癌症病人都要面对的疼痛吗?为什么会发生癌痛呢?
罗素霞：从新发癌症患者到临床治愈患者，都可能存在癌痛，尤其是治疗过程中或晚期患者，癌痛可达到59%-64%，即使患者治愈后，仍有33%的患者存在疼痛;
①肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致;
②抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致;
③非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
问题二：有人说，癌症发展到最后是非常痛苦的，正如梁静茹的歌所唱的，吃着痛，睡着痛，甚至呼吸都会痛!这种说法正确吗?
罗素霞：癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧，对患者的躯体和精神造成了巨大的伤害，甚至使患者丧失了生存的意愿，使病人在生理、心理社会、精神方面等受到影响，严重影响生活质量。世界卫生组织(WHO)将疼痛控制列为WHO癌症防治四个重点之一。癌痛会影响患者的活动、休息和睡眠，甚至会影响患者基础疾病的治疗，但是癌痛是可以控制的，通过规范化治疗，患者应该及时报告疼痛具体情况，医师根据病情和疼痛评估，制定可行的治疗方案，患者或家属应积极配合，可以有效控制疼痛。
问题三：您是什么时候开始关注癌症疼痛的?为什么要这么重视癌痛?这对患者有什么意义?
罗素霞：世界卫生组织1982年在意大利组织专家会议，成立了世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会。探讨使用现有的、为数有限的镇痛药物解除癌症疼痛问题，，经一致讨论认为，利用现有的镇痛药物和对癌症疼痛的认识，可以使大多数肿瘤患者达到无痛，并提出了三阶梯治疗法。此后三阶梯治疗方案成为治疗癌症方案的基本方法，WHO在全世界进行推广。1984年WHO在日内瓦召开癌症疼痛综合症治疗的会议上，进一步讨论了此问题，并组织专家编写《癌症疼痛治疗》和《为何不解除疼痛》，1994年美国公共卫生署1994年出版《癌症疼痛治疗临床指南》，1996年欧洲肿瘤学会编写《癌症疼痛手册》，1998年英国和加拿大学者编写《姑息医学》，标志着癌痛治疗和姑息医学得到广泛重视。2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会提出：患者有权要求无痛，医生有责任使患者无痛。2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：慢性疼痛是一种疾病，疼痛被列入五大生命指征。
我国于1990年12月在广州召开第一届WHO和卫生部组织的癌症疼痛和姑息治疗会议，标志着我国癌痛治疗受到广泛关注。1991年4月以文件下发了“癌症病人三阶梯治疗法的指导原则”，1992年在北京、合肥举办了第二节学习班和国际学术会议，1993年，根据WHO的原则，制定出版了适合我国国情的癌症治疗原则，1994年国家药品监督管理局发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定”“癌症疼痛姑息治疗疼痛班”，1993-1995年举办了7次卫生部举办的全国性“癌症疼痛姑息治疗研讨班”，大力推行三阶梯治疗。1997年，开展了第二次全国性癌症疼痛调查，1998年在广西北海举办了癌症疼痛治疗问题研讨班，1999年北京市卫生局组织了全市麻醉医生处方学习，积极推广三阶梯原则。2000年“全国麻醉药品管理及疼痛治疗研讨会”在天津召开。通过10余年的努力。我国癌症疼痛治疗水平已经向国际先进水平靠拢，从药物使用管理，对癌症疼痛治疗的观念、癌症疼痛知识的普及均做了大量的工作，已明显改变癌症病人的用药情况，九十年代相比八十年代而言，吗啡消耗量从不足十公斤增长到108公斤，从另一个侧面反映了我国癌症疼痛治疗事业的进步。同时由于医疗体系对于疼痛的认识还需要提高，所以国家卫生部与2007年7月通知在《医疗机构诊疗科目录》中增加一级诊疗项目“疼痛科”，在我国二级医院开展“疼痛科”诊疗服务来满足患者的需求，提高患者生活质量。
问题四：是什么样的机缘让您提出了“舒适镇痛”这一理念?如何理解这个概念呢?它与大家常说的三阶梯镇痛有什么区别?
问题五：众所周知，您在推动河南省癌痛诊疗规范化、精细化方面做了大量工作，那么您在推动这个工作之前，癌痛治疗的非规范化是一个什么样的情况?为什么必须要规范化和精细化?
罗素霞：基于社会的现实需求，对于绝大多数晚期癌痛病人而言，所面临的最大痛苦就是疼痛。世界卫生组织(WHO)根据32篇发表资料的综合分析指出:70%的晚期癌症可出现明显的疼痛,其中只有部分人可能得到合理疼痛治疗。国内最新资料指出：我国肿瘤疼痛的病人中仅有41%得到有效缓解，而晚期癌痛仅有25%得到有效缓解。
患者的就医体验：随着社会生活水平的提高，就医的体验直接影响患者的依从性。就医的体验不只体现的硬件，更重要的是医疗服务。舒适就医已经成为未来患者的一个基本需求
问题六：您在推动河南省癌痛规范化、精细化诊疗的过程中，遇到了哪些困难?又是如何克服的?
问题七：能否介绍一下，您牵头创建的卫生部首批“癌痛规范化治疗示范病房”是个什么情况?这个示范病房对河南有什么意义?
问题八：为了癌痛规范化的进展，您付出了大量的辛勤劳作，成果丰富，极大推动了河南癌痛诊疗的发展与进步，能否给我们介绍一下，您在全省开展工作的情况。
罗素霞：在CRPC的引领下，全国范围开展的癌痛规范化治疗基层行项目，河南省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会参与开展的癌痛治疗基层行省级基层培训一次，覆盖基层医护药人员280人次，开展地市级培训5次，覆盖基层医护药720人次，医院级培训会20余场次，覆盖医护药600余人次;
举办CRPC中国行癌痛规范化管理精英培训班4场，覆盖郑州、新县、徐州等地，合作专家100余人
筹办《癌痛规范化治疗病例+科室建设演讲比赛》，旨在加强临床医、护、药三方合作，以理论知识+临床实践+处方点评三种途径结合的竞赛方式，提升医、护、药的紧密配合，共同为广大癌痛患者解除痛苦，为广大医护提供学习交流平台与走出去的机会
开展手拉手活动，协助各级医院开展无痛病房、无痛医院的学术和经验交流，涉及全省50多家医院200多位专家参会学习，河南省肿瘤医院发挥在河南省无痛医院的影响力和带头作用，针对无痛医院标准提出更高要求，带领河南省其他医院向无痛医院更高标准试行。
举办各级癌痛规范化诊疗研讨会、难治性性癌痛研讨会、培训班共计30余场，覆盖医生千余名
举办各级癌痛规范化护理培训班、难治性癌痛论坛、麻醉药品管理培训班共计20余场，覆盖护理及药师500余名
筹办县级医院帮扶、癌痛走基层项目，涉及省内外大部分的基层医院进行癌痛规范化治疗的学习和示范病房的开展。
2018年共开展地市级启动会2场，为800余人次医护人员传递癌痛规范化诊疗理念;开展医院级启动会7场，覆盖三甲医院医护人员400余人次;
举办各种形式患者教育，每年举办无痛过年联谊会直播，覆盖患者千余名
问题九：无痛医院，是不是“癌痛规范化治疗示范病房”的升级版?
问题十：虽然，癌痛规范化治疗的推进成果显著，但是还是有很多人对癌痛的认识有一定的局限，比如有人在网络发文称：“吃药困难户”有救了!癌痛贴敷膏药也管用。这种说法是否科学?
问题十一：有医生说，癌痛更多的是由不良情绪引起，这种说法有道理吗?应该如何科学认识?
罗素霞：目前国际上对疼痛的定义是：疼痛是组织损伤和潜在的组织损伤引起的痛觉和情感体验。所以疼痛是一种多维度现象，包含了感觉、情绪、动机和认知评价等诸多方面。心理因素对疼痛的性质、程度、时间空间感知、分辨和反应程度等均能够产生影响。疼痛信号可在任何传递水平和环节上受到心理因素的调控。例如注意、暗示和情绪等心理因素均可改变疼痛反应：注意力分散、良性暗示、欣悦情绪可降低痛反应，反之则增强。在疼痛的临床治疗还是护理过程中，适当添加心理学手段，都会大大促进患者的身体康复和症状缓解。
问题十二：癌痛使人闻风丧胆，在目前的医疗技术下，为了缓解疼痛，常用的止痛方法，有哪些呢?
罗素霞：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，目前常用的癌痛治疗方法，包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。
1.病因治疗。即针对引起癌痛的病因进行治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起;需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛。
2.药物治疗：国际上也提出了三阶梯治疗原则
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
③重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药。
用于癌痛治疗的非药物治疗方法，主要有介入治疗(包括神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法以及射频消融术等干预性治疗措施。)、姑息性止痛放疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充;而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果。
问题十三：临床上，众多癌症病人对癌症疼痛的认识误区有哪些?
罗素霞：①得了肿瘤就一定会疼的，只要治疗肿瘤就可以
②疼痛不用管，实在不行就吃点药，只要缓解一点就可以，能忍就忍
③阿片类药物容易成瘾，尽可能不去使用，用非阿片类药更安全
患者对止痛药物错误的认知是疼痛控制不佳的重要原因，而患者这种不正确的认知使其不愿报告疼痛及使用止痛剂。患者对于疼痛控制的错误观念和态度包括: 害怕药物成瘾; 担心药物的耐受性; 担心出现止痛药物的副反应; 宿命论( 作为一个好患者不愿向医师抱怨疼痛) ; 担心疼痛加剧是病程恶化的结果; 担心肌内注射会产生疼痛。所以我们医护人员需要让患者认识到，癌痛患者规范化治疗是极不易成瘾的，并且所有药物在长期使用后都会出现耐受性，这是正常现象，药物的副作用是可以预防和治疗的，而目前已经有阿片类药物口服制剂并且还有缓释制剂，极大地方便了患者的使用
问题十四：对于基层医生来讲，在诊治癌症疼痛的时候，需要注意哪些方面?
罗素霞：据世界卫生组织(WHO)估计, 全球约有400 万癌症患者遭受疼痛的折磨, 其中多数患者疼痛没有得到有效的控制, 而80 %晚期癌痛患者就诊于基层医院。基层医生在诊治癌痛时，第一应增强自身知识，提高医护人员自身对于疼痛、癌痛的认识，必须要非常熟悉三阶梯止痛原则，及时更新诊疗观念, 同时保持和药师之间的沟通，了解止痛的药物使用方法，提高阿片类药合理使用, 让其在癌痛治疗中发挥其应有作用。第二对病人及家属进行健康宣教。①要告诉他们要求镇痛是他们的权力。②正确表述疼痛程度、部位和性质, 有变化经常报告医生。③克服成瘾恐惧, 配合医生治疗，第三要注意具体细节，如不良反应的处理等。第三，要重视多学科的合作，肿瘤本身就是复杂的疾病，癌痛也是，必要时应该联合多学科的力量，尽早的明确诊断和进行治疗。
问题十五：节目最后，您觉得，在河南，要想把癌症疼痛诊疗工作做的更好，还需要做那些工作?
罗素霞：患者对于癌症以及癌症疼痛的认识需要更新和教育，医护人员对于癌痛诊疗的知识需要普及和更新，需要不断的学习，同时也需要药学人员的帮助，既能使患者能够用的上药，又能够很好的监督和管理镇痛药物使用的合理性。当然，如果相关的部门能够更多关注到癌痛的患者人群，在政策上给予支持，相信癌症疼痛诊疗的工作开展会更加顺利和快速。比如像浙江省对于癌痛诊疗的支持：提高镇痛药物的报销比例，加大医护人员及药学人员的培训等等。
本期嘉宾：
罗素霞
