对话赵丹：请注意，老年乳腺癌治疗不一样！
随着人口老龄化的加剧，世界范围内老年乳腺癌的发病率逐年递增。老年人一旦得了乳腺癌，容易陷入两种误区：一种是害怕身体素质扛不住治疗的副作用，选择消极治疗，造成治疗不足;另一种是忽视老年乳腺癌的特殊性，盲目追求治疗效果，导致过度治疗。那么，老年乳腺癌到底该如何治疗呢?今天，我们邀请到了郑州第三人民医院肿瘤科副主任医师赵丹为我们详细讲解一下治疗老年乳腺癌的相关情况!
节目要点：
一、老年乳腺癌有哪些特殊性呢?
首先让我们先来复习一下年龄的界定，世界卫生组织界定60-70岁为年轻的老年人，75岁-89岁为老年人，≥90岁者称为高龄老年人，目前临床上通常以65岁作为老年人的分界。那么老年乳腺癌与其他年龄阶段乳腺癌之间有哪些差异呢?概括来说，老年患者的身体状况多有以下特点：一是多种基础疾病，比如高血压、冠心病、糖尿病等等并存;二是老年患者机体功能较弱，肝脏、肾脏等重要脏器的功能储备比较差;三是老年患者对事物反应的敏感性下降，同时对治疗的理解及执行能力比较弱。
在疾病方面，一是慢：与年轻患者相比，老年乳腺癌多数表现出“惰性肿瘤”的生物学特性;二是高：激素受体阳性率比较高，年龄大于80岁的乳腺癌患者中激素受体阳性率大于70%;三是少：因为患者身体功能不足或器官基础病，治疗的手段较年轻人更为简单也更温和;四是长：老年乳腺癌的生存期普遍较长。
这就要求我们在老年乳腺癌的诊断方面需要更为准确的评估，这个诊断应该涵盖肿瘤本身，包括肿瘤的分子分型、分期，同时还应该包括基础疾病和老年综合评估的情况;而这些特殊之处，也使得在老年乳腺癌得治疗中，不能像年轻患者一样接受“标准治疗”，因此选择符合患者疾病特点的个体化治疗更为重要。
二、有的老年乳腺癌患者消极治疗的危害?
乳腺癌是一个预后比较好，患者生存时间相对较长的疾病，那么为了获得更好的生存，规范化的综合治疗是年轻乳腺癌患者的一个必然选择，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、微创治疗等，大多数60岁以下的患者可能要经历3种以上的治疗。
但是随着患者年龄的增长，患者治疗的积极性受到明显影响，这个问题在临床中的确经常遇到。有资料表明，>70 岁的老年实体肿瘤患者未接受抗肿瘤治疗比例达22%，而60 ~ 69 岁的患者仅为12%。年龄仍然在很大程度上影响治疗的选择，而原因多出于对不良反应的担心。尤其是全身化疗，其目的是降低肿瘤复发， 提高总生存率。但是化疗同时会产生诸多不良反应，常见不良反应包括胃肠道不适、骨髓抑制、心脏毒性等。老年患者进行化疗可能会有较大获益，风险也比一般人群更高，对于一般情况佳、无基础疾病的老年患者，可遵循一般年龄组人群的相应指南给予标准方案和疗程的辅助化疗， 但老年患者如有伴发疾病或一般情况较差时，可根据药物不良反应、老年乳腺癌患者的身体状况及耐受情况，尽可能选择高效、低毒的化疗药物，并适当调整化疗药物的剂量强度， 但一般不低于推荐剂量的85%，在为患者争取最大获益的同时，也可大大降低化疗的不良反应。
三、老年乳腺癌过度治疗，这种做法正确吗?
这种情况在临床工作中也比较常见。因为癌症是一个让人恐惧的疾病，在面临癌症的时候，很多患者和家属都迫切的想要摆脱癌症的困境，这样的心理会导致他们失去理性判断的能力。经常会盲目要求超标准、高强度的治疗。例如盲目的要求乳腺癌根治术及联合化疗等。老年乳腺癌的患者多伴有高血压、糖尿病、骨质疏松、心脏病等一种或多种疾病，这些基础疾病都会增加麻醉、手术及化疗的风险。在肿瘤治疗前，控制好基础病十分必要。在治疗中，也避免使用可能加重基础病的药物，而选择更加安全有效的治疗方案。
四、老年乳腺癌患者的治疗应遵循什么原则?有哪些方式?
在老年乳腺癌患者的治疗过程中，我们应该遵循安全第一的原则。根据患者的年龄、身体状况，是否合并基础病，医生要对老年病人的预期生存做出评估。同时，结合影像学检查、病理等确定乳腺癌的分期，对疾病的生物学行为及预后做出评估。
鉴于老年人特殊性，如何合理实施老年乳腺癌的综合治疗，确有一定难度。掌握不好，极易发生治疗不足或治疗过度，甚而治疗错误。为了更好的制定更为合适的治疗方案，目前我们采取的方法有两个方面，一个是将患者的情况通过各种量表进行综合老年评估，包括日常生活能力评价、工具性能力评估、营养状态及情感状态评估等等，分析老年患者的功能状态为指导治疗提供依据。同时进行多学科会诊，评估高血压、冠心病等疾病的稳定状态，这种状态适合哪一种治疗手段?如手术治疗、放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等。通过协商，对每一病例作到仔细斟酌治疗方案，反复权衡拟订方案可能会给患者生存、健康带来的各种利弊。
五、老年乳腺癌患者共患有其它有疾病该怎么办?
老年乳腺癌患者常合并多种基础疾病，心脏、肝肾等脏器的疾病以及贫血、高血糖、心功能不全、脑梗等全身疾病都会增加治疗的风险。所以，我们首先要治疗基础疾病，改善患者机体状况，如控制血压、血糖，纠正贫血，改善肝肾及心脏功能。对腋窝淋巴结阴性的老年乳腺癌患者应考虑行创伤较小、恢复快的单纯乳腺肿块扩大切除术;在治疗中，也尽量避免使用可能加重基础病的药物，而选择更加安全、温和的化疗药物，避免联合化疗，多数选择单药化疗，并适当调整化疗药物的剂量，以降低治疗风险。同时在治疗的过程中严密监测血压、血糖以及心功能的变化等，确保治疗的安全。
六、老年人也可以选择保乳手术吗?
从美容观念来看，可能年轻患者有着更多的保乳手术的选择，但是有越来越多老年人有保乳的意愿;从手术创伤和治疗效果来说，保乳手术这种手术方式也更适合于老年患者。老年患者对手术创伤的耐受性不如年轻患者，术后恢复较为缓慢，手术创伤较小的保乳手术具有一定的优势。
但是并不是所有的患者都适合保乳手术， 对于自然年龄大于70岁的老人，有保乳的意愿，基础疾病较少，一般情况比较好，肿块小于4cm，没有保乳手术禁忌比如乳腺钼靶发现长毛刺影及弥漫钙化影、既往结缔组织疾病等，预期生存时间较长的老年乳腺癌患者可以考虑保乳手术。
年轻患者在保乳术后是需要接受全乳的放疗，对于老年人来说存在一定的争议，在临床研究中发现，大于70岁的老人，如果雌激素受体是阳性，那么术后接受全乳放疗和不做放疗的5年局部复发率分别为1%和5%，没有看到统计学的差异;所以对于分期比较早、而且激素受体阴性的老年乳腺癌患者保乳手术后可以不做局部放疗，坚持内分泌治疗，但是对于分期较晚，腋窝淋巴结有转移的患者、雌激素受体阴性的患者，应该权衡局部放疗的利弊，在与患者和家属充分沟通的基础之上考虑联合放疗来争取更大的获益。
七、老年患者的术后辅助治疗必须考虑哪些因素?
标准的术后辅助治疗能明显改善患者的生存时间，这些治疗措施包括辅助化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等。决定乳腺癌术后是否应接受标准治疗的因素有以下几方面：肿块大小、有没有腋窝淋巴结转移、手术后的病理类型、雌孕激素受体状态(ER和PR)、表皮生长因子受体状态(HER-2)，因此，术后必须尽可能地明确这些指标，结合患者的年龄、基础疾病情况等制定符合患者特点的个体化治疗方案，比如如何选择化疗方案?需不需要放疗?是否要联合靶向治疗?如何选择内分泌治疗药物?以及确定合理的治疗顺序等等。
对于中国老年早期乳腺癌患者，保乳手术后可考虑免除放疗。但对于身体素质佳、腋窝淋巴结累及者应权衡考虑放疗对局部复发率的控制和放疗的副反应，并与患者充分沟通后进行个体化决策。
八、70岁以上的乳腺癌患者期望寿命80岁左右，有没有必要化疗?
之前我们提到，老年肿瘤患者与年轻患者相比有着很多特殊性，我们在选择治疗方案的时候需要结合患者自身的情况，同时权衡治疗所带来的利与弊，化疗同样是如此。在老年乳腺癌患者中，有一部分表现为激素受体阴性，Her2高表达，腋淋巴结阳性，这部分患者复发风险高，又缺乏内分泌治疗手段，单纯的最佳支持治疗可能存在疾病迅速进展风险，这个时候，化疗成为其治疗的最佳选择，以此同时，我们可以通过综合老年评估，同时联合心内科、神经内科等进行多学科会诊，尽可能规避化疗药物带来的风险，通过这些措施能够将化疗的不良反应降至可以耐受的水平。
九、内分泌治疗为什么是老年乳腺癌患者的重要治疗手段?
前面我们已经提到老年乳腺癌患者的激素受体阳性率比较高，年龄大于80岁的患者中激素受体阳性率大于70%。内分泌药物具有服用方便、疗效肯定、不良反应轻微等优势，因此，内分泌治疗对老年乳腺癌患者具有重要意义。目前绝经后乳腺癌患者常用的内分泌治疗药物包括：三苯氧胺(TAM)和芳香化酶抑制剂(AI)。绝经后妇女的雌激素主要来自卵巢以外的组织，由雄烯二酮及睾酮经芳香化酶作用而转化为雌激素。AI可抑制该酶的活性，阻断雌激素的合成，从而达到控制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。
但并不是说内分泌治疗没有副作用，由于骨丢失与雌激素减少有关，因此，骨质疏松、骨折和关节痛的发生风险会有所增高，同时会在一定程度上影响血脂代谢、诱发血栓形成等。芳香化酶抑制剂在这方面的影响要小于三苯氧胺，所以，对于老年患者，阿那曲唑、依西美坦、来曲唑这些芳香化酶抑制剂更为适合。同时注意补钙等，减轻骨质疏松的程度。
十、所有老年患者都适合内分泌治疗吗?
老年乳腺癌患者中激素受体阳性的比例要大于年轻患者，这也就意味着更多的老年患者能够从内分泌治疗中获益，但，并不是所有的患者都适合应用内分泌治疗，那么哪一部分患者适合呢?
对所有的乳腺癌患者均应进行雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)检测，激素受体阳性的患者在手术以后可接受内分泌治疗。有些老年乳腺癌患者，癌肿过大，但又不能接受化疗的时候，也可以先做内分泌治疗的新辅助治疗，等待肿瘤缩小后，再考虑手术的可能性。
十一、老年乳腺癌患者在生活饮食上应注意什么?
好的，总体来说，咱们应该掌握几个营养原则，(1)注意膳食平衡：普通食物是我们获取营养的最好来源，不要盲目偏信补品还有营养品，因为基本上所有的保健品都是未通过大规模临床试验进一步验证的，它的安全性和有效性都有待进一步考究;(2)食物多样化、搭配合理化：;(3)少量多餐、吃清淡易消化的食物：这样可以减轻消化道负担，同时增加食物的摄入量;(4)不宜过多忌口：一般来说需要限制的食物主要是油炸、烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物，其他鱼肉、羊肉等等我们通常所说的发物并没有太多禁忌;乳腺癌能不能吃豆制品是大家问的比较多的问题，豆类制品富含植物雌激素，可以增加异黄酮的摄入，降低体内的类固醇激素水平，从而可能降低乳腺癌的发病风险，所以是可以放心大胆吃的，但是都存在量的问题，不要多吃，注意食物多样化;(5)可以多选择一些具有抗癌功效的食物：多吃蔬菜与水果，包括胡萝卜、菠菜、番茄、薯类、猕猴桃、菌类等等。同时烹调方式健康化，以蒸、煮、烩、炒为主，少用煎、炸、烤等方式，减少油脂、盐、酱油、味精等的用量。
老年乳腺癌患者和家属，不要把治疗想像得那么可怕，医生会根据老年人的病情综合考虑，再进行分类治疗，提高生存质量，祝所有患乳腺癌的老年朋友早日康复，享受天伦之乐!
专家简介：
赵丹，肿瘤学硕士，副主任医师，北京大学访问学者(乳腺肿瘤内科)，郑州市第三人民医院科教科负责人，郑州市肿瘤防治办主任助理;北京医学奖励基金会肺癌青委会委员、中国女医师协会会员、中国抗癌协会会员、河南省抗癌协会肿瘤精准诊断与治疗专业委员会委员。
擅长：化道肿瘤、乳腺癌、头颈部肿瘤、妇科肿瘤、软组织肉瘤等多种恶性肿瘤的综合治疗
