【安全用药专家对话】李燕白、张励：远离疼痛 快乐生活——内膜异位症之合理用药

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　　2020年国家安全用药月的主题为“安全用药 战疫同行”。国家药监局要求各地组织开展好药品安全科普宣传活动，提高公众药品科学素养，增进对监管工作的理解，推进健康中国建设。为此，河南省药品监督管理局联合河南广播电视台健康大河南，推出《安全用药专家对话》，本期，我们邀请到郑州市第三人民医院妇科主任李燕白、副主任医师张励做客健康大河南直播间，为大家科普有关子宫内膜异位症的合理用药知识。

　　问题一：子宫内膜异位是影响育龄妇女的一种常见病症，可导致女性不孕不育，盆腔疼痛或两症并发。那么，子宫内膜异位症到底是怎么回事呢?它是由什么引起的呢?

　　1.子宫内膜异位症是我们临床上常见的一种疾病，顾名思义就是说正常的子宫内膜跑到了子宫腔以外的部位，并在那里种植生长，引起病人的症状和体征，比如种植在盆腔腹膜、卵巢、肠管和子宫肌层等，临床上把以上的病症统称为子宫内膜异位症。

　　2.引起子宫内膜异位症的原因至今尚未阐明，目前有以下几个学说和因素，①异位种植学说;②体腔上皮化生学说;③诱导学说;④遗传因素;⑤免疫与炎症因素等。在这里我们要提醒大家的是，①经期避免剧烈的活动，禁止性生活，(因为剧烈活动能引起子宫收缩敏感，导致经血逆流。)②月经病引起的月经量过多，要及时治疗，(经血逆流)③避免多次的宫腔手术操作(包括人工流产手术)，经前期禁止做子宫输卵管通液，因为宫腔压力改变使子宫内膜碎片逆流入盆腔，。

　　问题二：子宫内膜异位症的症状有哪些呢?

　　在临床上常见的有，1.痛经，常常是继发性，且进行性加重，一般多见于下腹、腰骶部疼痛，(也有个别的放射至会阴部，肛门及大腿部等);2.月经的异常，比如月经周期紊乱，月经量过多等;3.性交痛，多见于子宫直肠陷凹有异位灶的患者，一般在月经来潮前最明显。4.不孕，内异症患者不孕率高达40%;

　　问题三：子宫内膜异位症是一个需要长期管理的过程。那么，治疗子宫内膜异位症引起的以上症状该用什么药呢?

　　在临床上我们通常根据患者的年龄、临床症状的轻重以及对生育的要求进行个体化治疗。常用的有以下几类药物

　　第一类：是非甾体类的抗炎镇痛药，如布洛芬、消炎痛等，

　　第二类：是口服的短效避孕药(假孕疗法)，

　　第三类：是高效的孕激素，如醋酸甲羟孕酮。

　　第四类：是孕激素受体拮抗剂，如米非司酮，

　　第五类：达那唑，孕三烯酮(假绝经疗法)

　　第六类：促性腺激素释放激素激动剂，即GnRH-a类药物，比如戈舍瑞林、亮丙瑞林、达菲林等。

　　第七类：宫内节育系统也就是左炔诺孕酮宫内缓释系统，商品名叫曼月乐，它既能用来治疗内异症，又有避孕功能。此外，痛经也可考虑中药治疗。

　　问题四：您刚才所说的假孕疗法、假绝经疗法，具体是怎么用药的呢?

　　假孕疗法：

　　长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。适用于轻度内异症患者。

　　常用的药物有优思明，达英35、妈富隆等，每日1片，连续服用6-9月。(副作用主要有恶心、呕吐，并警惕有血栓形成风险。)

　　假绝经疗法：

　　是通过应用抗雌激素的药物，使卵巢停止排卵，雌激素水平下降，类似于绝经后的激素水平，使异位内膜萎缩、吸收。

　　常用的药物有①孕三烯酮。从月经第一日开始服药，每次2.5mg，每周2次(周一、周四)，连用6个月。②.米非司酮，每日口服25-100mg，连服6-9个月;③GnRHa类药物，如戈舍瑞林，3.6mg，每28天一次，皮下注射，连用3-6个月。

　　问题五：当盆腔巧克力囊肿体积较大时，还能用药物控制吗?这时候选择怎样的治疗最有效呢?

　　临床上，子宫内膜异位症囊肿又称为巧克力囊肿，(囊肿内的内容物类似巧克力样)，当巧克力囊肿体积较大时，用药物控制效果不好，这个时候应该选择手术治疗，首选腹腔镜手术。目前认为腹腔镜确诊、手术+药物控制是内异症的金标准治疗方案。手术方式有保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。

　　问题六：有些患者得了子宫内膜异位症，一直不怀孕怎么办?

　　我们前面提到过子宫内膜异位症的患者多伴有不孕，不孕率高达40%。①临床上可疑不孕的内异症患者，建议腹腔镜探查确诊，但是手术也可能对卵巢储备功能产生损害，因此，术前需行卵巢储备功能评估，对已有卵巢储备功能低下者，不宜手术，应直接行体外受精-胚胎移植。如果卵巢储备功能评估提示良好，腹腔镜是首选的手术治疗方式。

　　年轻的轻、中度内异症患者，可在术后医生指导下自然试孕，如果仍未孕，建议行促排卵加人工授精3～4个周期治疗。

　　重度内异症患者，有高危因素者(如年龄大于35 岁、不孕年限超过3年， 尤其是原发性不孕者)、或者是上面提到的促排卵+人工授精治疗3～4个周期仍没有怀孕的病人，建议行辅助生殖治疗。

　　问题七：如今，市场上有很多用于治疗子宫内膜异位症的药物。据说使用GnRHa类药物就能带来很好的疗效。在这里想请教一下您，如何规范使用GnRHa类药物来治疗子宫内膜异位症呢?

　　首先对未行手术治疗的患者，使用GnRHa类药要求在月经周期第1-5日开始注射;每隔28天一次，一般用药3-6个周期;

　　第二：对进行手术的患者，在术后即可给药，也是每隔28天一次，连续应用6个周期可有效的降低复发率，个别的病例根据病情要求，也可以延长GnRHa类药物的治疗时间。

　　内异症患者术后使用GnRHa类药物6个月后，可改为口服短效避孕药或宫内置入曼月乐等方法来降低复发风险。

　　问题八：应用GnRHa类药物可引起的围绝经期症状，长期应用则有骨质丢失的可能，如何才能减轻这些副作用呢?

　　应用GnRHa药物后，如果病人出现了低雌低孕围绝经期症状，临床上一般是需要给予反向添加治疗的。反向添加治疗是指每天服用少量的雌孕激素，比如我们临床上常用的戊酸雌二醇，根据公斤体重和病人围绝经期症状的轻重来给药，给予0.25～1.5 mg/d，或 地屈孕酮片5 mg/d口服，或者是雌孕激素复方制剂，如雌二醇屈螺酮片，每日1片，也可以连续应用三合激素，如替勃龙：推荐1.25～2.5 mg/d口服。从而减轻GnRHa类药的副作用。

　　问题九：您前面说过，服用复方短效口服避孕药，可调节内异症患者的月经周期，缓解痛经，减少内异症复发。但有时候忙碌起来，一不小心忘记服药了，该怎么办呢?影响大吗?

　　如果用药期间出现了漏服的情况，想起来以后，立即将漏服的药物全剂量一次性补齐，此后继续按治疗计划服药即可。偶尔漏服一次及时补上即可，影响不大。

　　问题十：子宫内膜异位症手术后，怎样长期管理、合理用药，预防复发呢?

　　主持人这个问题提的非常好，这也是广大患者比较关心的问题。内异症具有发病率高，术后易复发的特点，在临床上，内异症也被看做是慢性病，需要长期管理。内异症复发的长期管理重在初治规范，长期随访，合理用药，预防复发。

　　术后疼痛复发，可先使用药物治疗，若无效，再考虑选择手术。关于药物的选择也就是之前提到的短效避孕药，高效孕激素，非甾体类抗炎镇痛药等;也可以选择宫内置入曼月乐节育器;或者选择GNRHa类药物，其中GNRHa类药物是内异症药物治疗的金标准，这类药物常见的有戈舍瑞林，亮丙瑞林和曲谱瑞林，有研究证明戈舍瑞林六个月治疗可将内异症的复发率降至5.3%，所以应用GnGHa类药物治疗六个周期比治疗三个周期，降低复发效果明显。

　　合理用药，才能正确缓解疼痛，长期管理，才能让患者生活得更好。