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【心身健康新视界】对话张璐:痴呆、认知功能障碍与焦虑抑郁——剪不断理还乱的纠葛

发布时间:2020-06-24  来源:   
2020-06-24  中原健康网   

  痴呆症,在临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,会造成患者日常生活能力的丧失,给家庭和社会带来严重影响。众所周知,对于痴呆,认知功能障碍是重要表现,部分患者还会伴有焦虑抑郁等症状。那么,痴呆、认知功能障碍和焦虑抑郁之间到底是怎样的关系呢?

  本期节目,我们特别邀请到 张璐做客演播室,请她来为大家讲一讲痴呆、认知障碍以及焦虑抑郁症的相关知识。

  访谈提纲:

  问题一:张主任,您好!对于痴呆,平常人的认知里,基本就只有阿尔茨海默病,也就是老年痴呆,张主任,除了老年痴呆,还有没有其他类型的痴呆症呢?

  痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心,并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。包括许多类型的痴呆,那么按照是否为变性病进行分类:我们分为2大类,一类是变性病痴呆(阿尔茨海默病,路易体痴呆,帕金森病痴呆,额颞叶痴呆);另一类是非变性病痴呆(血管性痴呆,正常压力性脑积水,以及其他疾病引起的痴呆:颅脑损伤,感染,免疫,肿瘤,中毒和代谢性疾病等)。其中阿尔茨海默病占所有类型痴呆的50%~80%。是最常见的一种痴呆。我们将阿尔茨海默病患者中65岁以前发病者,称早老性痴呆;65岁以后发病者称老年性痴呆。

  此外还将痴呆按病变部位分类,以及按发病及进展速度进行分类。近年来,病情发展较快的“快速进展性痴呆”(RPD)备受关注。

  按照发病及进展速度分类:快速进展性痴呆RPD,病因归结为VITAMINS,依次代表:血管性,感染性,中毒性和代谢性,自身免疫性,转移癌/肿瘤,医源性/先天性代谢缺陷,神经变性,系统性/癫痫引起的痴呆。其中发病较快的痴呆:人类免疫缺陷病毒,克雅病。

  因此,并非所有看起来像痴呆症的疾病都是阿尔兹海默病。首先,痴呆不等同于阿尔兹海默病:痴呆是一种大脑功能失常的症状,而阿尔兹海默病属于造成痴呆的一种病因。另外,阿尔茨海默病是不可逆转的疾病,而有些类型的痴呆症是可逆的。

  临床诊断主要分三个步骤:

  1.确立痴呆诊断

  对于既往智能正常,之后出现获得性认知功能下降(记忆、执行、语言或视空间能力损害)或精神行为异常,影响工作能力或日常生活,且无法用谵妄或其他精神疾病来解释的患者,可拟诊为痴呆。

  认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实,且至少具备以下5项中的2项:(1)记忆及学习能力受损;(2)推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损;(3)视空间能力受损;(4)语言功能受损(听、说、读、写);(5)人格、行为或举止改变。

  2.明确痴呆病因

  引起痴呆的病因很多,不同病因,治疗效果和预后不同。诊断痴呆后,要结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序及特征、病程发展特点以及既往史和体格检查提供的线索,对痴呆的病因做出初步判断,然后选择合适的辅助检查,最终确定痴呆综合征的可能病因,尤其注意识别可治性、可逆性痴呆。

  神经变性性痴呆多隐匿起病,呈慢性进展性病程;非神经变性性痴呆多急性起病,呈快速进展性病程。变性性痴呆若单纯表现为认知/行为异常,则考虑患者是否为阿尔茨海默病(AD)、额颞叶变性(FTLD)、路易体痴呆(DLB)等;痴呆叠加其他症状,如合并锥体外系症状则考虑是否为帕金森病痴呆(PDD)、DLB、进行性核上性麻痹、皮质基底节综合征等,合并运动神经元病症状则需排除额颞叶痴呆合并肌萎缩侧索硬化(FTD-ALS)。

  非变性性痴呆中,血管性痴呆(VaD)占较大比例;其他引起急性、快速进展性痴呆病因众多,如感染性、代谢性、中毒性、自身免疫性、肿瘤、外伤等,其中以Creutzfeldt-Jakob病、桥本脑病、Wernicke脑病、边缘叶脑炎等较多见。根据上述痴呆诊断步骤,可确定大多数痴呆患者的病因。

  3.判定痴呆严重程度

  根据临床表现、日常能力受损情况或认知评估等确定痴呆的严重程度。临床一般常用日常生活能力量表(ADL)、临床痴呆评定量表(CDR)或总体衰退量表(GDS)做出严重程度的诊断。

  日常生活能力减退是痴呆的核心症状,对于不能完成神经心理评估者,可根据以下标准判断痴呆的严重程度:(1)轻度:主要影响近记忆力,但患者仍能独立生活;(2)中度:较严重的记忆障碍,影响到患者的独立生活能力,可伴有括约肌障碍;(3)重度:严重的智能损害,不能自理,完全依赖他人照顾,有明显的括约肌障碍。

  问题二:第一次知道痴呆症分这么多的类型,那张主任,痴呆症患者会有哪些症状呢?

  我们给大家介绍一下几种常见的痴呆综合征的临床表现特点

  一、阿尔茨海默病 (Alzheimer’s Disease),我们简称为AD

  阿尔茨海默病是痴呆中最常见的类型,占所有病例之50%至70%。

  AD的发病率随着年龄增长而增加。60岁的人群中,每20人有一名患者。以后每增加十岁,发病率就增加2X以上。80岁以后,每4-5位老人中就有一位AD患者。90岁以上,两人中就有一位。

  AD有明显的性别差异。不论在中国或欧美国家,女性发病率均高于男性,约为男性的两倍。其原因可能是:1)女性寿命比较长,2)女性在停经前后雌激素水平下降,可导致脑神经系统的变化,从而引发AD。

  那么,AD--此退化性疾病的目前病因未明,因此尚未有根治方法,而患者的衰退是渐进式的。随着脑细胞出现病变,异常物质会在体内产生,形成神经炎性斑块、神经原纤维缠结,并扰乱大脑内的信息传递,破坏脑细胞之间的连接。脑细胞的死亡最终导致记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等机能或能力的丧失。

  按照最新的分期,AD包括两个阶段:痴呆前阶段和痴呆阶段,我们先来说说痴呆前(MCI)阶段,也叫作轻度认知障碍阶段:

  痴呆前阶段又分为MCI前期和MCI期。在MCI (轻度认知障碍阶段)前期,没有任何临床表现,或仅有轻微的记忆力减退的主诉,客观的神经心理学检查是正常的, 而发展到了AD源的MCI (轻度认知障碍)阶段,就可以出现记忆力轻度受损、学习和保持新知识的能力下降,其他认知功能如:注意力、执行能力、语言能力、视空间能力轻度受损,客观的神经心理学检查有减退,但不影响日常生活能力。

  那么随着疾病的进展至痴呆阶段,临床表现由轻到重,首先出现对刚发生的事情容易遗忘,以后出现发生已久的人和事的遗忘,部分患者出现视空间障碍,如外出找不到回家的路,不能精确临摹立体图,对陌生和复杂的事物易出现焦虑、消极等情绪,还会出现人格障碍,如不爱清洁、不修边幅、易怒暴躁、自私多疑等情况。

  AD的三个可感表征:健忘、情绪改变与执行功能的丧失。相比于前两者,执行功能的丧失更容易察觉与客观判定。例如患者原本是个厨师,后来突然变得不会煮饭,盐巴不知道加多少才够,菜煮出来的味道也和以前不一样,这就是「执行功能」受损。这样的受损是可察觉、而且是可以客观确定的,没有“灰色”模糊地带。

  另外,患者执行功能退化可能会变得无法自己穿衣服、自己上洗手间,或是不知道怎么刷牙。所以当家中有失智症患者,最终在生活上一定要有人帮忙的,因为有些他原来会的事情可能开始需要他人帮助执行。

  另外,AD的初期最容易被发现的症状是记忆力衰退,大部份是以短期记忆为主,例如患者可能会忘了刚刚才吃过药、忘了已经买过早餐等。

  语言与情绪的问题与大脑部位受损有关。如果额颞叶受损,患者容易出现情绪易怒和口语表达困难的症状。额叶受损还与判断力有关,其表现是出现妄想的症状,例如:怀疑儿女偷自己的钱,邻居要陷害自己等。

  病情继续发展,记忆障碍继续加重,工作、学习和社会接触能力减退,特别是原本掌握的知识和技巧出现明显的衰退,并出现逻辑思维和综合分析能力、计算力下降、言语重复、明显的视空间障碍,此时患者还可能出现明显的行为和精神异常,性格内向的患者变得易激惹、话多,性格外向的变得沉默寡言,甚至做出一些丧失羞耻感的行为。

  疾病终末阶段,患者完全丧失日常行为能力包括穿衣和进食,终日卧床无语,四肢出现强直或屈曲瘫痪,大小便失禁。此期的患者容易因肺部及尿路感染、压疮以及全身衰竭状态等并发症而死亡。

  因此我们将典型的AD患者归纳为ABC三大症状的全面损害

  A日常生活能力下降(ADL)

  B 精神行为异常

  C 认知功能异常

  首先对于痴呆患者的核心症状为认知功能障碍,此外97%以上的痴呆患者会伴有精神行为异常,认知障碍与精神行为异常患者,其日常生活能力出现下降。认知功能障碍(Cognitive impairment):包括记忆障碍、语言障碍、执行能力障碍、视知觉障碍,注意力障碍、社会认知障碍。

  在这里我们着重说一下记忆障碍,表现为忘记记不住最新发生的事情,但对很久以前的事情不容易忘记,患者有时甚至不知自己身在何处。

  语言障碍,主要表现为应对交流障碍,它们很难找到合适的词来表达,同时也很难理解别人说的话。注意力不能持久,抓不住重点,无法正常与别人交流,患者会感到孤独和不被理解。

  应对视空定向力障碍,穿外套时手伸不进袖子,铺台布不能把台布的角和桌角对齐。迷路不认家门,不能画出最简单的几何图形。

  同时患者日常生活能力下降(ADL):工具性ADL:做饭,购物,打电话,通信、理财、独自出行。基础性ADL:穿衣,打扮、梳洗、如厕、进食和行走。

  精神行为异常(BPSD):激越/攻击性,幻觉/妄想,脱抑制,睡眠紊乱等。

  妄想,有人想杀我,我正率领一个排人追捕恐怖分子,我老婆和其他人有外遇,那不是护士,是我的母亲。

  攻击行为,言语攻击,比如骂人,抗拒别人为其照料生活;行为攻击,比如咬抓踢。

  活动异常,反复的搬移物品或收拾衣物,整天不停地漫步,跟随照料人员或晚间外出。

  幻觉,包括幻视,看见偷窃者或入侵者,看见死去的亲人;幻听,如听到偷窃者或死去亲人说话

  情感障碍,初期,情感可较幼稚,情绪易激惹,后期情感迟钝,对人淡漠,逐渐发展为完全茫然而无表情。

  生物节律改变,白天睡觉,晚上觉醒次数多或吵闹,行为异常在傍晚更明显。

  饮食障碍,食欲差,体重减轻,忘记自己是否进食,咀嚼和吞咽出现困难。

  二、血管性痴呆 (Vascular Dementia)

  血管性痴呆是痴呆中第二常见的类型。这是因连串的脑中风或血管疾病,导致积聚性脑部损坏所致。患者的衰退大多是阶梯式进展,即患者每中风一次,他们的脑部功能便会再退化。混合性痴呆是最常见的血管性痴呆,成因为多次中风或脑血流量的减少所致。多次中风有可能损坏脑内一些负责控制特定功能的部份,如果负责决策思考的部份受损,痴呆症的病症便有可能出现。

  三、路易氏体痴呆 (Dementia With Lewy Bodies)

  路易体痴呆(dementia with Lewy body,DLB)是最常见的神经变性病之一,其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病的运动症状,患者的认知障碍常常在运动症状之前出现;主要病理特征为路易氏体(LB),广泛分布于大脑皮层及脑干。DLB是一种不可逆转的进行性加重的神经变性疾病,进展的速度因人而异,一般认为要快于AD的病程。路易体痴呆是最常见神经变性病之一,占老年期痴呆的15%~20%,仅次于阿尔茨海默病而占第2位。路易体痴呆的临床表现具有特征性,其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病的运动症状;患者的认知障碍常常在运动症状之前出现,多为思维和推理能力的下降;一天至数天之内有多次意识模糊和清醒状态的交替。目前无治愈的方法。早期进行综合治疗,全程管理非常重要,全程管理包括有效的药物治疗和非药物治疗,后者还包括有氧功能锻炼、科学地膳食营养管理、患者和照料者的教育及关怀等。

  四、额颞叶痴呆 (Frontotemporal Dementia)

  额颞叶痴呆在痴呆中占少於于10% 。患者脑部所受影响的部份主要为额叶和颞叶。患者多在40岁至60多岁开始发病。在个性上、行为上 ( 多为缺乏抑制能力 ) 和言语上的退化会比记忆力衰退更早被发现及比较严重。此病的成因至今仍未明,但有少数的病例是由家族遗传而引起的。

  问题三:您刚刚提到,痴呆患者会出现认知障碍,张主任,认知障碍是出现在患上痴呆之前,那么痴呆前期阶段有哪些症状呢?

  轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常老化和痴呆的中间阶段,是未来防治痴呆的关键。MCI是指记忆力或其他认知领域进行性减退,但不影响日常生活能力,且未达到痴呆的诊断标准[2]

  该诊断大致分为 3 步:1. 确诊为轻度认知障碍;2. 分类诊断;3. 病因诊断。

  一、诊断标准:

  (1) 患者或知情者报告或有经验的临床医师发现认知的损害:患者主诉记忆力减退,或由家属发现患者「忘性大」、反复找东西、迷路等。

  (2) 存在一个或多个认知功能域损害的客观证据(来自认知测验);

  (3) 复杂的工具性日常能力可以有轻微损害,但保持独立的日常生活能力;

  (4) 尚未达到痴呆的诊断。

  1. 认知功能评估

  该阶段的认知功能评估主要用于临床筛查,指南推荐使用简易精神状态检查(mini-mental state examination, MMSE)+蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)或类似的筛查量表组合。

  2. 日常生活能力评定

  分为基本日常能力和工具性日常生活能力,临床多使用 ADL 表评估。

  二、分型:遗忘型MCI和非遗忘型MCI

  3. 病因诊断

  因为MCI 并不是疾病实体,其潜在的生理和病理过程也不尽相同,因此,疾病转归也各不相同,目前对 MCI 的病因诊断仍为临床工作的难点, 也是科研的热点。

  包括原发神经系统MCI, 和神经系统以外MCI(系统性疾病和中毒因素)。

  原发神经系统MCI包括:1、神经变性病MCI,AD、FTD、LBD、PDD。2、非神经变性病MCI包括血管性、外伤性。3、精神疾病。

  神经系统以外MCI包括:1、系统性疾病包括肝肾功不全,营养缺乏、内分泌异常;2、中毒因素:比如慢性酒精中毒。

  在MCI的分型诊断中,尤其是遗忘型 MCI,研究发现 AD-MCI 的患者每年以 10%-15% 进展为临床确诊的 AD 阶段,并发现他们之间有相似的病理学机制,这也再次说明了 MCI 阶段为防治 AD 的关键时期。

  那么,在痴呆前期阶段,不仅出现轻度认知障,而且精神行为症状也出现在未痴呆的老年人中现在被定义为轻度行为障碍(mild behavioral impairment,MBI)。尽管AD患者早期主要表现为记忆损害,被称MCI,在AD疾病早期(发展到痴呆之前)家属更容易注意到患者有人格改变、行为异常,因此早期识别患者的人格/行为改变将有助于痴呆的早期诊断。在现实生活中50岁以上人群先有持久的人格/行为改变,并持续超过6个月;认知缺失或功能下降不明显;保留社会职能或日常生活活动能力,现被定义为MBI[4]。2015年MBI诊断的要素包括:持久的行为改变,轻度的精神症状尤其是出现脱抑制;没有严重记忆障碍主诉;日常生活正常且没有出现痴呆状态[5]。MBI包括抑郁、焦虑、冷漠、易怒、妄想、脱抑制、冲动控制障碍、缺乏同情心、丧失洞察力和睡眠障碍等各种症状及表现,它们常发生在痴呆的前驱期或者至少伴随MCI出现、这就大大增加了向痴呆转换的风险。MBI是正常老化与痴呆的一个过渡阶段,同MCI一样应该引起广大临床医生的高度重视[6]。随着疾病的进展,不同症状的发生率均出现不断递增的趋势,表明临床病情恶化的风险增加。所以MBI可能是早期痴呆的一个征象[5]。

  MBI可以用来作为诊断高风险痴呆患者(无论有无出现认知功能下降)的筛查。在临床工作中,MCI的表现主要包括记忆、言语、判断理解、视空间定向和执行功能减退等,而痴呆前驱期的MBI主要包括抑郁、焦虑、冷漠、易怒、妄想、脱抑制、冲动控制障碍、缺乏同情心、丧失洞察力和睡眠障碍等各种症状及表现,所以MCI和MBI在痴呆前驱期表现为两组不同的临床表现,对痴呆的早期诊断同等重要,应该是等位症,必须引起大家的注意[4] 。

  那么临床主要表现为50岁后、持久的行为变化及出现轻微的精神症状,尤其是脱抑制行为的发生[8],无严重认知功能障碍的主诉,日常生活功能正常,且没有达到痴呆诊断的标准,均需要考虑MBI的发生。MBI能够反映神经退行性改变的进程和疾病的早期阶段,可以代表痴呆的前驱期,或者至少他们增加从轻微的认知障碍转换为主要的神经认知障碍的风险。研究表明超过90%的痴呆患者在病程中至少会出现这类症状中的一项。

  一项在西班牙非痴呆人群中进行的研究发现,伴有情感淡漠、注意力不集中、孤独、睡眠障碍、自主神经系统紊乱及激惹等症状的人群发展为MCI的风险增加;伴观察力降低、睡眠障碍及紧张症状的人群发展为AD的风险显著增加。与轻度AD患者相比,中重度AD患者的欣快、冷漠及行为异常等症状显著增加[11]。另一项在MCI患者中进行的研究发现,与无抑郁症状的MCI相比,MCI患者伴有抑郁症状进展到AD时间更快[10]。焦虑和行为异常可作为MCI患者进展至AD的前驱标志物[11]。与无MBI症状的MCI患者相比,伴有MBI症状的MCI患者中仅非身体激越行为发生率显著增加,而AD患者中所有激越行为显著增加,且显著高于MCI组[12]。

  三、MBI的生物标记研究

  1.神经影像检查:

  头颅MRI显示抑郁症患者脑结构存在异常改变的比例较高,以左侧额叶脑区脱髓鞘改变为主[13],18 f-florbetapir PET扫描发现焦虑和易怒者额叶、扣带回、顶叶和颞叶会出现淀粉样蛋白沉积[14],他们与痴呆患者的淀粉样蛋白沉积的部位相吻合,这进一步说明MBI是痴呆的前驱区。

  2.脑脊液检查:

  已有研究表明MBI症状中偏执、妄想与脑脊液中F2-isoprostanes(F2-IsoPs)水平和Aβ42呈负相关,脑脊液Aβ42和F2-IsoPs与神经心理症状的严重程度有关[15]。研究显示T-tau和p-tau与激越症状显著正相关。

  3.炎症物质:

  临床抑郁症患者外周血检测发现白细胞介素-1β、白介素-6等炎症因子的浓度升高[16]。还有研究表明睡眠障碍和各种精神疾病均与炎症反应相关[17]。

  四、神经心理学测验

  MBI症状早期识别方法目前主要是神经精神问卷-临床医师等级评定量表(NPI-C),NPI-C更适合于评估痴呆前驱区MBI。

  患者NPI-C的评分越高,表明神经精神症状越多、越严重。最新评估量表是MBI量表(MBI-Checklist,MBI-C),此量表旨在通过医师对5类行为症状进行评估,有助于临床医师及时发现神经退行性疾病的行为信号。

  五、MBI初步治疗

  MBI目前没有对因治疗的药物,可以试用抗抑郁和焦虑制剂。对存在预示要发展成AD、DLB的患者可以试用促认知药物包括盐酸美金刚和胆碱酯酶抑制剂等药物,但应当实行个体化方案,并进行疗效的监测。有研究指出,胆碱酯酶抑制剂(ChEI)+5-羟色胺(5-HT6)拮抗剂是未来潜在的联合治疗方向[19]。上述药物对MCI患者疗效尚缺乏有效证据,是否对MBI有效尚需进一步验证。

  五、总结

  MBI似乎是正常老化和痴呆之间的过渡状态,MBI与MCI同样处于痴呆的前驱期,他们是"等位症" 、均会增加向痴呆转化的风险。没有MCI的MBI患者,可能比MCI转化为老年痴呆症的风险更高。结合临床表现、神经精神症状、神经影像学、神经系统的生物标志物和神经心理学测验可以较早的预测MBI的发生和向痴呆转化的高危人群,所以MBI对痴呆早期识别、预防和早期干预具有重要意义。

  问题四:也就是说,出现早期的轻度认知行为功能障碍是防治痴呆的关键点。那张主任,出现认知行为功能障碍的患者应该如何进行规范治疗,防止病情进展为痴呆呢?

  阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)的诊断近三十年来有了很大的进展,在诊断方面,新的标准不断推出,极大地提高了诊断的准确性,但治疗仍以改善症状、阻止痴呆的进一步发展、维持残存的脑功能、减少并发症为主要原则。

  2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会发布了AD诊断标准指南,诊断标准进一步强调了AD疾病过程的连续性,病理生理进程在AD出现临床症状前15~20年就已经开始,并将AD分为3个阶段,即AD临床前阶段、AD源性轻度认知障碍和AD痴呆阶段。将AD的临床前无症状阶段也纳入了AD,这就将AD的诊断时机大大地前移了。

  在老年痴呆症症状出现的前11~15年,就会出现认知障碍迹象。影像学检查还发现,症状出现前3~9年,内侧颞叶改变发生变化,而内侧颞叶与记忆相关。因此,有专家建议,年过40岁就要开始有意识地预防老年痴呆,并时刻关注自己身体和心理上的变化。

  首先呢,我们要明确那些人群是患病痴呆风险高!

  1. 高龄人群,痴呆的发病率和患病率随着年龄的增长,几乎每 5 岁增加一倍。其原因可能是由于年龄的增长,导致机体内进行性衰退物质不断积累。

  2. 有家族病史人群,阿尔茨海默病的发生与遗传相关。家中有

  痴呆家族史的老年人,阿尔茨海默病的发生风险会增加。

  3. 过度肥胖人群,肥胖是痴呆的危险因素之一,尤其是中年肥胖会大大增加患病风险。2014年牛津大学的一项研究显示,30多岁肥胖的人,发生痴呆的风险是正常人的3倍。而肥胖人群多数也面临体育锻炼不足、糖尿病、心脑血管的威胁,这些也是导致阿尔茨海默病的危险因素之一。

  4. 高血压人群,2018年刊发在《Eur Heart J.》的一项研究发现,

  当50岁的人收缩压超过130时,罹患阿尔兹海默病的风险会增加。那些收缩压持续16年很高的人,痴呆的风险是那些血压略微升高人的2倍。相反,控制血压后,可以降低罹患痴呆的风险。

  5. 低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸和血管病等因素也是AD的危险因素。

  二、要及时发现可治因素

  痴呆患者无论年龄多大,都需进行梅毒、艾滋病、维生素、血氨、肝肾功、电解质、同型半胱氨酸、甲状腺功能等可治性因素的检查。对于快速进展性痴呆尤其要注意边缘性脑炎的鉴别诊断,HU、YO、RI、NMDA、VGKC等抗体的检测不可或缺。半年内重度痴呆患者中发现可治性因素的机会非常多,波动性认知障碍更应注意可治性因素的检测。

  另外,老年期痴呆患者最容易漏诊的可治性痴呆为正常颅压性脑积水,该疾病很复杂,有些阿尔茨海默病患者进展一段时间后可继发脑积水,有些患者则因为脑萎缩突出而被误认为脑积水。因此,及时进行特殊序列的核磁共振检测和必要的脑脊液放液实验对于鉴别诊断有重要参考价值,而脑积液分流手术是否有效是确定诊断的重要指标。

  三、当出现轻度认知障碍或出现典型痴呆阶段症状时,建议尽早服用药物治疗。

  (一)胆碱酯酶抑制剂

  胆碱酯酶抑制剂(cholinesterase inhibitors,ChEIs)增加突触间隙乙酰胆碱含量,是现今治疗轻中度AD的一线药物,主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉shan碱甲。多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏治疗轻中度AD在改善认知功能、总体印象和日常生活能力的疗效确切(均为Ⅰ级证据)。现有多项研究显示多奈哌齐、卡巴拉汀对治疗中重度AD也有效果。研究证实ChEIs尽早使用效果更好,对轻度和中度AD患者进行多中心研究,发现轻度AD治疗效果优于中度AD(Ⅱ级证据)。有研究证实在AD治疗中使用ChEIs治疗1~5年内,可延缓AD认知障碍衰退的进程,患者的认知功能和总体功能下降程度减慢,优于安慰剂对照组(Ⅰ级证据),且延缓进程的作用与疗程呈正比(Ⅰ级证据)。最近一项中国的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现,多奈哌齐对重度AD治疗有效。

  ChEIs除可改善AD患者认知功能、整体功能和日常功能外,对精神症状也有改善作用。多项随机、安慰剂对照试验证实,多奈哌齐、卡巴拉汀对轻中度、中重度AD的早期精神行为异常治疗有效(Ⅰ级证据)。一项临床观察24周的多中心、随机、双盲对照研究,提示卡巴拉汀改善中重度AD精神症状效果较多奈哌齐好,而多奈哌齐耐受性较卡巴拉汀好。一项荟萃分析证实多奈哌齐不良反应较卡巴拉汀少。

  大多数患者对ChEIs具有较好耐受性,部分可出现腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等不良反应。多奈哌齐的不良反应以腹泻最常见。卡巴拉汀最常见不良反应为呕吐,最少见不良反应为眩晕。加兰他敏最常见不良反应为食欲下降,最少见不良反应为眩晕(Ⅰ级证据)。

  ChEIs治疗存在明确的量效关系,剂量增高疗效增加,但容易出现不良反应。基于10个临床试验进行荟萃分析发现,对于轻中度AD患者,10 mg/d多奈哌齐治疗组对ADAS-Cog的改善要显著优于5 mg/d治疗组。另一项基于国际219个临床中心进行的多中心随机、双盲对照研究提示,多奈哌齐23 mg/d组可改善较重的AD患者整体认知状况,尤其对语言和视空间功能改善明显,治疗中出现的恶心、呕吐、眩晕等相关不良事件23 mg组略高于10 mg组,分别为73.7%和63.7%(Ⅰ级证据)。

  卡巴拉汀透皮贴剂和多奈哌齐口崩片改变了给药途径,增加了AD患者服药依从性,在不同程度上降低药物不良反应。由21个国家100个研究中心参与的IDEAL临床研究显示,10 cm2的卡巴拉汀透皮贴剂(又名:利斯的明)与12 mg的胶囊基本等效,胃肠反应较小(分别为7.2%和23.1%)。IDEAL-caregiver研究显示>70%以上的照料者倾向于使用贴剂。轻中度和重度AD作为卡巴拉汀透皮贴剂治疗的适应证已获得FDA批准。

  卡巴拉汀贴剂疗效也存在剂量依赖性,15 cm2贴剂治疗AD患者48周,患者工具性日常生活能力改善效果优于10 cm2剂量组,同时也有很好的耐受性(Ⅱ级证据)。另一项研究显示在重度AD患者的治疗中15 cm2卡巴拉汀贴剂对认知功能改善效果优于5 cm2(Ⅱ级证据)。

  现有四种ChEIs,因作用机制和药物活性的差异,支持ChEIs药物间转换治疗,如使用一种药物治疗无效或因不良反应不能耐受时,换用其他ChEIs,仍可能获得一定疗效(Ⅰ级证据),已有临床研究报道多奈哌齐治疗无效或不能耐受不良反应停药的患者,换用卡巴拉汀继续治疗仍有效。加兰他敏无效换用卡巴拉汀治疗,仍可获得疗效。

  【推荐】

  明确诊断为AD患者可以选用ChEIs治疗。(A级推荐)

  应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时,可根据患者病情及出现不良反应程度,调换其他ChEIs或换作贴剂进行治疗,治疗过程中严密观察患者可能出现的不良反应。(B级推荐)

  ChEIs存在剂量效应关系,中重度AD患者可选用高剂量的ChEIs作为治疗药物,但应遵循低剂量开始逐渐滴定的给药原则,并注意药物可能出现的不良反应。(专家共识)

  (二)兴奋性氨基酸受体拮抗剂

  盐酸美金刚是另一类AD治疗一线药物,是FDA批准的第一个用于中重度痴呆治疗的药物。3项大样本、随机、双盲、安慰剂对照试验,证实美金刚(20 mg/d)治疗中、重度AD可改善认知功能、日常生活能力、全面能力及精神行为症状(Ⅰ级证据)。研究提示在治疗中重度AD时,美金刚能选择性改善一些关键认知域障碍如语言、记忆、定向力、行为、视空间能力(Ⅱ级证据)。基于12项研究的荟萃分析表明,美金刚有助于提高AD患者的认知能力及医师总体印象评分。另一项基于6项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究(为期6个月)的荟萃分析表明,标准剂量的美金刚(20 mg/d)有助改善中重度AD患者日常生活能力。一项基于队列研究资料的荟萃分析也显示,使用美金刚(10~20 mg/d)24周可显著减缓AD患者从中度向重度的进程,有效防治全面功能和认知功能的衰退(Ⅰ级证据)。另一项基于9项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究的荟萃分析也表明,美金刚可降低中重度AD患者临床恶化的发生率。

  美金刚对中重度AD患者妄想、激越等精神行为异常有一定治疗作用(均为Ⅰ级证据)。日本一项针对2项随机、双盲、安慰剂对照试验的荟萃分析表明,美金刚较安慰剂显著改善中重度AD患者的精神行为症状。一项系统性综述与荟萃分析发现,美金刚单药治疗可显著改善AD患者的行为障碍,可使AD患者发生激越的风险降低32%。英国一项大型队列研究表明,使用美金刚后,抗精神类药物使用量显著降低。另一项回顾性队列研究也提示,美金刚相比ChEIs可显著稳定抗精神类药物的处方量。2014年英国的一项针对精神行为症状管理的指南指出,美金刚可作为激越与焦虑的一线治疗药物。

  一项基于6个美金刚治疗轻中度和中重度AD的双盲、安慰剂对照临床试验的荟萃分析显示,不同程度AD患者对美金刚治疗均有较好耐受性(Ⅱ级证据)。少数患者可能出现恶心、眩晕、腹泻和激越的不良反应。

  美金刚与ChEIs作用机制不同,两者在治疗中可联合应用。研究证实美金刚与ChEI合用治疗中重度AD,能有效改善患者认知功能及日常生活能力,且与单独使用ChEI相比,并不增加不良反应发生率(Ⅱ级证据)。相比ChEI单药治疗,美金刚联合ChEI治疗可延缓中重度AD患者的认知与功能降低,降低入住养老院的风险,这些获益随治疗时间的延长而增加。联合治疗可降低显著临床恶化的发生率,同时具有良好的安全性与耐受性。相比美金刚单药治疗,美金刚联合多奈哌齐可抑制中重度AD患者前额叶区的脑血流量下降,改善患者的总体认知功能与痴呆精神和行为症状(BPSD),从而降低看护者的护理负担。加拿大一项成本效用Markov模型分析表明,美金刚联合ChEI比ChEI单药治疗可使AD患者获得0.26个质量调整生命年,降低医疗成本。2015年欧洲EFNS-ENS/EAN指南推荐美金刚与ChEIs联合治疗中重度AD。

  【推荐】

  明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗,对出现明显精神行为症状的重度AD患者,尤其推荐ChEIs与美金刚联合使用。(A级推荐)

  必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应。(专家共识)。

  中药及其他治疗药物

  有研究认为中药含有多种有效成分,具有发挥多种作用靶点的药理特点,符合AD多因素、多种病理机制的变性病发病特点。有较多的临床试验研究了银杏叶提取物(EGb 761)对AD的治疗作用。临床研究显示,银杏叶提取物(EGb 761)对AD、多发梗死性痴呆和轻度认知障碍(MCI)治疗有效,可改善患者认知功能、日常生活能力及痴呆相关症状(Ⅱ级证据)。Scripnikov等发现对很可能AD、合并血管病的可能AD以及VaD患者,银杏叶提取物对缓解淡漠、焦虑、易激惹、抑郁、谵妄等精神症状有益(Ⅱ级证据)。基于36项安慰剂对照临床试验进行荟萃分析,其中的10项随机、双盲安慰剂对照试验结果提示银杏叶提取物疗效优于安慰剂对照组,21项试验提示银杏叶提取物对改善痴呆患者出现精神症状,延缓病程有效(Ⅱ级证据)。但是美国随访6.1年的一项随机、安慰剂对照、双盲研究,结果显示银杏叶提取物不能有效降低正常老人或MCI患者出现AD的概率(Ⅱ级证据)。这一研究结果提示银杏叶可能对AD防治有一定效果,但这一结果尚需前瞻性随机对照试验的进一步验证。

  针对临床医生广泛使用的尼麦角林、尼莫地平、司来吉兰等药物进行的荟萃分析研究显示,没有足够的循证医学证据证实上述药物对改善AD临床症状有效,但作为ChEIs、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同辅助用药治疗AD可能有益。

  【推荐】

  与患者交代治疗益处和可能风险后,可以适当选用银杏叶、脑蛋白水解物、奥拉西坦或吡拉西坦等作为AD患者的协同辅助治疗药物。(专家共识)

  问题五:我们知道,很多痴呆患者在就医的时候,家人一般都认为病人总是情绪低落,有焦虑抑郁的病症,而并不认为患上了痴呆。那张主任,焦虑抑郁症和痴呆有怎样的区别?应该怎样区分呢?

  老年抑郁症焦虑与痴呆的鉴别是临床的难点之一,老年抑郁症和痴呆的临床表现有交叉。流行病学资料表明,阿尔茨海默症患者中抑郁情绪的比例占40%~50%,而达到抑郁症的占10%~20%。而且临床上为数不少的阿尔茨海默症患者在发病初期表现为抑郁或焦虑症状,甚至完全符合抑郁症的诊断标准,此时认知功能损害可能不明显(或者被忽视),经数年的抗抑郁治疗后患者的痴呆表现逐渐凸显,错失早期诊治机会。同时认知功能损害(如记忆障碍、注意力障碍、认知加工速度和执行功能障碍)也是老年抑郁症的临床表现的一部分。

  尽管抑郁和痴呆的关系比较复杂,但临床工作中仍需注意相鉴别。这里首先涉及抑郁性假性痴呆与阿尔茨海默症的鉴别,抑郁性假性痴呆指由抑郁症引起的可逆性认知功能减退。需注意真正的假性痴呆病例并不常见,因此如果老年患者同时表现为抑郁和明显的认知功能损害,即便是够得上抑郁症的诊断标准,痴呆(如阿尔茨海默症、其他变性疾病或血管性痴呆的可能)诊断应首先考虑,尤其是高龄老人,只有在有充分的临床证据排除痴呆后才能考虑抑郁症的诊断。

  问题六:也就是说,痴呆和焦虑抑郁其实是没办法完全分清楚的。张主任,这样是不是说二者是长期共存的呢?他们二者存在着怎样的关系呢?

  痴呆是一种以认知功能障碍和日常活动能力减退为主要表现的临床综合征。神经精神症状(neuropsychiatric syndrome,NPS)贯穿于痴呆的始终,是各种痴呆类型的主要表现之一,在不同类别的痴呆以及同一种痴呆的不同时期,其具体表现可能也不同。目前NPS分为轻度行为损害(mild behavioral impairment,MBI)和痴呆精神行为损害(BPSD)。NPS临床表现主要包括情绪/情感症状(焦虑、抑郁、淡漠等)、精神症状(激越、易激惹、幻觉、妄想等)和行为改变(睡眠障碍、脱抑制、性格改变、攻击行为等)。研究表明伴有NPS的患者比不伴有NPS的痴呆发生率高,如果痴呆患者伴有NPS,将加重患者的社会生活功能障碍,给患者本人、家属和照料者造成较大的心理痛苦,影响其生活质量,增加医疗和照护负担,同时,治疗效果更差。

  近年越来越多的研究表明认知功能正常的人群中存在NPS症状,并且会增加健康人群发生痴呆的风险,这一人群已被定义为MBI患者。MBI现已被认为是痴呆的前驱期症状之一,主要表现为行为和情感症状,如动机缺乏、情绪不稳定、冲动控制障碍、社交不适切、异常的信念和观念等,它与轻度认知功能损害(MCI)等同,均可以独立存在,也可相互影响,MBI可以增加个体发生痴呆的风险,或者与MCI共同促进痴呆的快速发生。目前MBI的定义、诊断和筛查量表已有一定的研究和共识,但仍存在许多争议。

  阿根廷学者Taragano等于2009年正式提出了MBI的概念,随后Stella等于2014年进一步推荐了MBI的操作性诊断标准。其定义标准概括:(1)患者出现明显的行为异常改变;(2)该行为异常改变发生在患者60岁以后,且持续存在(>6个月);(3)患者或其看护者无认知功能损害的主诉;(4)患者的职业功能和社会功能正常;(5)患者的日常生活能力正常;(6)患者不符合痴呆的诊断标准。

  二、MBI的流行病学及其与痴呆/认知功能障碍的关系

  有关MBI的流行病学研究有限,总体发生率15%-54%。基于人群的多中心调查显示,在认知受影响的非痴呆个体中MBI占31%,在认知正常的个体中,出现MBI症状的大约有15.1%。一项基于1417例老年人群的横断面研究显示,在MCI患者中MBI症状人群比例为53.4%,而在认知功能正常(高危者)和认知功能正常(非高危者)中这一比例依然有47.1%和30.8%。2009年Taragano等纳入119例MBI患者进行为期5年的随访,结果显示有70%的患者发展成为痴呆,而且不伴有认知障碍症状的MBI患者发展为痴呆的概率更高,与MCI大部分患者转化为阿尔茨海默病(AD)不同,该研究还表明MBI患者大部分会发展为额颞叶变性(FTLD)。2013年Geda等研究表明,在认知功能正常的老年人群中MBI症状,尤其是激越、淡漠、易激惹、抑郁等均显著增加患者发生MCI的风险。此外,对于已经诊断为MCI的患者,如伴有MBI的症状,则其进展成为痴呆和AD的风险也更高。因此,MBI与MCI都是痴呆前驱期的一组症状,MBI应该被视作为MCI的等位症。鉴于其显著增加患者发生认知功能障碍和痴呆的风险,应及时对这些患者进行早期诊断和识别,同时提醒广大临床医生给予重视。MBI是一种比较新的概念,临床上常与BPSD相混淆,且MBI可能重叠神经科其他疾病,比如路易体痴呆、AD等,流行病学上尚需结合我国现状进行进一步补充。

  问题七:张主任,焦虑抑郁症的病人又怎样的症状呢?是否也会产生认知功能障碍呢?

  焦虑症的临床表现有三大症状:

  1.病理性焦虑情绪 持续性或发作性出现莫名其妙的恐惧、害怕、紧张和不安。有一种期待性的危险感,感到某种灾难降临,甚至有濒临死亡的感受。

  2.躯体不适症状 如出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、手抖手颤、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿频尿急、头晕、两腿无力、月经不调、停经、性欲减退等,生活和工作能力下降;除此,还有失眠、早醒、梦魇等睡眠障碍,且颇为严重和顽固;此外,还可有消化功能紊乱症状等。

  3.精神运动性不安 表现为心神不定、坐立不安、搓手顿足、来回踱步、小动作增多、注意力不集中等。

  抑郁症状的临床表现:

  抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中,患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责,严重者有消极念头或行为。

  目前对抑郁和痴呆的关系主要有以下3种理解:

  ①抑郁和痴呆分属于两个独立的综合征,发生在同一个患者身上纯属巧合,但是这种说法不能解释痴呆患者中抑郁的发病率明显高于非痴呆老年人的这一事实。

  ②存在抑郁症状的老年人有发展为痴呆的倾向,特别是严重影响认知功能时这种倾向愈加明显,抑郁症状是痴呆的前驱症状或仅仅是危险因素,两种可能都存在。

  ③抑郁是痴呆的继发症状,包括继发于痴呆造成的脑内神经递质变化等生物学改变或(和)患痴呆后的社会心理作用。有研究显示甚至在诊断痴呆前25年的抑郁发作都与晚年的阿尔茨海默症发病有关;而且每次严重的抑郁发作(如住院)可能使痴呆的发病风险增加13%,因此抑郁和痴呆的关系比较复杂。对某一具体老年病例而言如果表现为抑郁和认知损害的症状,临床准确鉴别并不容易。

  《阿尔茨海默病和痴呆症》(Alzheimer's & Dementia)近日发表的一项研究,对于随着老龄化进程而日渐高发的阿尔茨海默病,长期“不开心”也是潜在风险因素之一。

  在这项由伦敦大学学院(University College London)研究人员领衔的研究中,长期消极思维与后续认知能力下降、以及阿尔茨海默病的大脑病理表现密切相关。据研究团队介绍,这是“首次有数据支持了‘长期消极思维是痴呆症风险因素’的原理验证”。

  更多表现出持续性消极思维的人群,在4年随访期间认知能力下降更明显,尤其是短期和长期记忆力下降,而这正是阿尔茨海默病的早期征兆之一。而且,他们大脑中的tau蛋白和淀粉样蛋白沉积更多。

  同时,抑郁和焦虑症状也与后续的认知能力下降相关,但与tau蛋白或淀粉样蛋白的沉积无关。

  研究提示,抑郁和焦虑增加阿尔茨海默病风险,其背后的原因可能更在于长期消极思维。心理健康可能是痴呆症预防和治疗的重要手段,更多研究将揭示心理健康的影响AD程度的大小。”心理健康可能是预防和治疗痴呆症的一个重要环节。

  新的研究表明,精神焦虑的症状与老年痴呆症病理 β类淀粉蛋白的积累呈正相关性。此项研究结果与之前所认为的精神病学症状能够预测早期老年痴呆症理论相吻合。

  研究界认为抑郁,焦虑以及其他精神症状的恶化也许能够在患病前期便预测是否有罹患老年痴呆症的风险。虽然病因依旧不明,但在患者呈现出认知障碍前期,大脑中会有纤维状的β类淀粉蛋白质沉积以及涛蛋白的积累。然而这个过程可能长达十年之久并难以察觉,直到患者出现轻微的认知功能下降。

  另一项国外研究在对身体健康,认知健全的老年人的长期跟踪研究表明,这种β类淀粉蛋白的积累似乎与精神抑郁和焦虑水平有着相关性。这项研究近期被发表于美国精神病学杂志,印证了学界所认为的精神症状预测早期老年痴呆症的理论。

  哈佛大脑老龄化研究计划”的一个跟踪调查。在对比各个症状中, 发现相对比“烦躁不安”以及“兴趣缺失”,感到更加“焦虑”的志愿者大脑中的往往有着更大量的β类淀粉蛋白。”

  这意味着,焦虑也许是老年痴呆症认知障碍的前期症状。进一步证实研究如果证实这类焦虑症状能够作为前期期老年痴呆的标记,这不仅能帮助医生更好的检测罹患老年痴呆症的高危人群,而且有利于后期的有针对性的治疗和干预。

  焦虑在痴呆患者中普遍存在

  我国每年痴呆发病率为9.87‰,几乎每百人就有一例新发的痴呆患者,其中阿尔茨海默病为6.25‰,血管性痴呆为2.42‰,其他罕见痴呆为0.46‰。阿尔茨海默病患者焦虑障碍的发生率可达60%,焦虑障碍在血管性痴呆和额颞叶痴呆患者中出现的几率要高于阿尔茨海默病,帕金森病性痴呆出现焦虑障碍的几率与阿尔茨海默病相当。

  焦虑在老年痴呆人群中很常见,主要表现为遗忘、反应迟缓、理解及表达能力下降、说话重复、坐立不安、过度担心、紧张、头疼头晕、心慌气短、易出汗、口干、尿频等。研究表明,焦虑是痴呆的预测因子,焦虑评分较高的患者患老年痴呆症的风险较无焦虑症状的患者高48%。

  因此我们在临床诊断上要把握以下三个症状:

  握早期症状:痴呆早期随着认知障碍的加重,焦虑障碍的比例升高,而中晚期患者焦虑障碍的共病率反而下降,这可能与患者自知力缺乏、感知不良、表达能力下降及认知衰竭等因素有关。

  把握核心症状:由于焦虑症状的多变性和广泛性,临床实践中很难确切把握痴呆和焦虑各自的核心症状。研究人员发现除过度担心外,不安、易怒、肌紧张、恐惧和呼吸系统症状可独立预示广泛性焦虑,建议痴呆患者焦虑障碍的诊断包括:①难以控制的过分担心;②上述5 项症状中至少具有3 项。但该诊断标准仍需要专家统一认识并增补到现行的诊断标准中才能实施。

  把握重叠症状:现有大部分研究在诊断过程中明显忽略了焦虑与痴呆症状的重叠问题,完全依赖《精神疾病诊断准则手册》中焦虑障碍的诊断标准,而不考虑焦虑症状的原因。目前,已研制新的估量表用于评估痴呆相关焦虑症状,即认知障碍和痴呆焦虑评估量表,包括他评和自评两个版本。量表共包括13 个条目来评估焦虑症状:担忧、焦虑、过度惊吓、失眠、激越、肌肉紧张、坐立不安、乏力、心血管症状、呼吸症状、胃肠道症状、其他躯体症状和回避行为。

  老年痴呆共病焦虑障碍的预防与治疗

  心理治疗尤为重要。对患者应加强心理疏导和支持,对情绪悲观焦虑的早期阿尔茨海默病患者,应鼓励患者燃起战胜疾病的勇气和信心,目标应着眼于帮助患者适应目前的生活,从中找到生活乐趣,如户外身体运动及手指操练习等。此外,可以帮助患者多回忆一些以往有趣或有生命意义的事情,如种养植物、照料小动物等。如患者反复问同一个问题,或做错事情,应耐心解释和倾听,用别的事来适当转移其注意力,消除紧张和顾虑,避免责备。研究表明,小组形式的音乐干预也是一种治疗痴呆相关焦虑的可靠手段。

  药物治疗的选择。痴呆患者的焦虑症状多不典型,而且使用抗焦虑药物的疗效不理想或有较多的不良反应,故主张以抗精神病药物、抗抑郁药物或心境稳定剂治疗为主。若上述药物对患者的焦虑或睡眠障碍作用不明显时,可考虑使用抗焦虑药物。对焦虑症状较为典型者,亦可使用β 受体阻滞剂,但需要注意患者是否同时存在相应的禁忌证如支气管哮喘、心脏房室传导阻滞等。盐酸氟西汀具有较长半衰期,更适合老年患者。氟西汀半衰期较长,其代谢产物去甲氟西汀半衰期可长达6 ~14 天。对于记忆力不好的老年患者,即使偶尔漏服,也不影响疗效。此外,可以在专业医生指导下应用Ⅱ型代谢性谷氨酸受体拮抗剂、BCI-838、银杏叶制剂等。

  如何对痴呆共病焦虑患者进行照护

  鼓励老人做事:对早期痴呆焦虑患者应在家人看护和指导下做一些力所能及的事情。另外,家人还要了解患者的心理状态,不要疏远患者,要帮助患者排除心理障碍及行为障碍,帮助患者恢复记忆。这对早期患者的治疗来讲,是非常重要的环节。

  注意饮食和营养:老年人本身消化吸收功能下降,加上基础代谢和身体活动减少等原因,使体内对营养素的利用、吸收出现障碍,易导致营养不良,甚至发生贫血。因此,对老年痴呆患者的饮食要考虑量和质的平衡,要选用易消化、易吞咽的食物。低营养状态,会进一步促使疾病的发展。

  保证居家生活安全:注意安全,加强危险品、药品及厨房安全管理等,避免烫伤、误食药品等,严防患者走失。严重痴呆患者必须给予照护,如清洁口腔,定时给患者洗澡、洗头,勤换衣服等。痴呆患者出现大小便失禁时,要及时处理,清洗干净,保持皮肤的清洁干燥,以防感染。

  提供家庭支持:照顾生活不能自理,且有精神症状的痴呆老人可不是一件轻松的事。很多家属看到自己的亲人“糊涂”甚至“疯狂”的样子,既心痛又绝望,往往感到身心疲惫,孤独无助。这时,可以积极寻求亲戚朋友以及医生或社区人员的帮助。

  最后强调,一方面应积极关注老年人认知功能及焦虑症状,尽早治疗,以减少和减缓老年痴呆症的发生发展;另一方面,老年痴呆共病焦虑障碍目前很少引起患者和家属的重视,应积极宣传,增加大众了解,积极早期干预,减轻患者的痛苦和家庭、社会的负担,提高患者的生活质量。

  问题八:那么,焦虑抑郁症患者产生的认知功能损害,是否可能进展为痴呆呢?临床上情绪障碍和痴呆如何鉴别呢?

  中年时期的焦虑可能意味着即将发生的痴呆症。在痴呆症发展过程中,压力和炎症对脑细胞的影响越来越受到关注。焦虑与生物学水平对压力的异常反应有关。

  异常的应激反应可能会加速脑细胞衰老和中枢神经系统的衰竭,从而增加对痴呆症的易感性。

  有研究结果表明中度至重度焦虑可能是痴呆的潜在可改变风险因素, 精神焦虑的症状与老年痴呆症病理 β类淀粉蛋白的积累呈正相关性。发现相对比“烦躁不安”以及“兴趣缺失”,感到更加“焦虑”的志愿者大脑中的往往有着更大量的β类淀粉蛋白。”

  此项研究结果与之前所认为的精神病学症状能够预测早期老年痴呆症理论相吻合。

  这意味着,焦虑也许是老年痴呆症认知障碍的前期症状。虽然轻微的焦虑症普遍存在于老年人中,但更深的焦虑症程度,也许能够与其他与疾病相关的遗传基因,生物学以及临床学上的标记物一起更好的诊断老年痴呆症的患病风险。

  如果接下来的研究进一步证实这类焦虑症状能够作为前期期老年痴呆的标记,不仅能帮助医生更早地识别,更好的检测罹患老年痴呆症的高危人群,而且有利于尽早的有针对性的治疗和干预。

  目前已知可减轻焦虑的非药物治疗(如正念和冥想),这些疗法疗法已经存在可以减少焦虑,例如谈论疗法和正念干预,可能有所帮助。“所以下一步是研究这些疗法是否也可以直接降低痴呆的风险,

  抑郁症是痴呆症的一个危险因素,这一点众所周知。虽然抑郁症可能是痴呆的一个病因,但它也可能是痴呆的早期征兆。

  研究界认为抑郁,焦虑以及其他精神症状的恶化也许能够在患病前期便预测是否有罹患老年痴呆症的风险。虽然病因依旧不明,但在患者呈现出认知障碍前期,大脑中会有纤维状的β类淀粉蛋白质沉积以及Tau蛋白的积累。然而这个过程可能长达十年之久并难以察觉,直到患者出现轻微的认知功能下降。

  晚发性抑郁与早发性抑郁的区分也很重要。目前,中青年抑郁发病率较高,需要更多关于晚发性抑郁、早发性抑郁与痴呆相关性的前瞻性研究。早发性抑郁是否是痴呆的危险因素之一、晚发性抑郁是否是痴呆的先兆症状之一,这些问题尚待回答。

  情绪障碍与痴呆的鉴别:痴呆的早期可能会有各种各样的情绪行为异常、性格或人格变化,不能简单地误为焦虑、抑郁。一方面我们需要注意真正的焦虑和抑郁引起的假性痴呆;另一方面也必须重视以焦虑、抑郁为首要表现的痴呆,同时还要特别注意误为焦虑、抑郁的痴呆患者行为异常和性格变化。部分患者会因为听理解障碍而放弃与人交往,被误描述为抑郁;部分患者因为语言问题出现错语而不被理解出现脾气急躁而被误为焦虑甚至精神障碍;部分患者精神行为改变而表现为淡漠、主动性差而被误为抑郁。

  阿尔茨海默病伴发抑郁的表现和没有阿尔茨海默病的抑郁老人有共同之处,如心境低落?兴趣减少?悲观失望?自卑绝望?乏力?食欲减退?睡眠障碍等(抑郁症状)和过分担心?紧张?提心吊胆?坐立不安(症状)?其不同之处在于很多患者主诉少或者不能说清楚自己的主观体验,只能通过对患者日常生活?行为?表情的仔细观察才能有所发现?这就需要家属在日常生活及交流中用心的去观察,需要医生在询问病情及查体时注意患者的肢体语言和行为?

  总之,影响焦虑抑郁及痴呆进展的因素很多。研究证实了焦虑抑郁,特别是逐渐加重的抑郁,可能增加痴呆患病风险,但其影响机制尚不明确,还需要更多关于焦虑抑郁长期进展轨迹的研究来探索。

  现象学到实际临床上,对于这类患者,我们要早发现、早干预、早治疗,采用足剂量、足疗程及联合治疗的方法,避免焦虑抑郁症迁延不愈;建立医患治疗联盟,做好长期治疗的准备,让患者社会功能恢复是最大获益。

  问题九:听了张主任的讲解,发现三者之间的关系可谓是错综复杂,那么,张主任,您能否给大家一些预防痴呆、认知功能障碍以及焦虑抑郁症的有效措施呢?

  首先,健康的习惯可能有助于预防痴呆。

  锻炼

  体育锻炼有助于防止阿尔茨海默病的发展,或减缓有症状的人的病情发展。”建议进行每天30分钟中等强度的有氧运动,每周3至4天。研究发现,有氧运动可以促进血液循环。它也可能会让血液流向大脑,尤其是在负责语言流畅性和执行功能的区域。这项发现可能很重要,特别是对于有阿尔茨海默病、其他痴呆症及脑部疾病风险的老年人。”

  地中海饮食

  这被证明有助于阻止阿尔茨海默病或减缓其进展。饮食包括新鲜的蔬菜和水果、全谷物、橄榄油、牛油果、坚果、全谷物、豆类、鱼、适量的家禽、鸡蛋和奶制品、适量的红酒、以及少量的红肉。研究表明包括含类黄酮的食物,在水果、蔬菜富含类黄酮的食物包括苹果、梨和菠菜,巧克力、茶和葡萄酒中发现的类黄酮可能有助于降低患阿尔茨海默病的风险。

  好好睡一觉

  越来越多的证据表明,改善睡眠有助于预防阿尔茨海默病,并与大脑中淀粉样物质的清除有关,” 每晚应该保证七到八小时的睡眠。

  学习新事物

  认知刺激活动可能有助于预防阿尔茨海默病,

  与社会联系

  加强社交有助于预防阿尔茨海默病,

  冥想

  目前还不清楚冥想是否能直接降低患阿尔茨海默病的风险,但它可能会改善其他几种会增加患阿尔茨海默病风险的情况。例如,冥想可以减轻压力或焦虑。此外,它还可以改善失眠,降低心血管疾病风险,降低血压。冥想是一种简单而廉价的活动,可以融入到每一个人的生活中,以提高整体的幸福感和健康。

  阿尔茨海默病伴发抑郁的用药原则

  有阿尔茨海默病的抑郁患者治疗原则与非痴呆患者类似?三环和四环类抗抑郁药副作用大,一般不选用?选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)(如西酞普兰?艾司西酞普兰?帕罗西汀?氟西汀?舍曲林)和多通道抗抑郁药(如文拉法辛?米氮平等)等新型药物副作用较少,且服用方便,一般优先选用?但是选用新型抗抑郁药物的时候亦要注意以下几点:

  (1)用药时候应选择对肝脏P450酶影响较小的药物,减少药物的相互作用,提高用药的安全性?阿尔茨海默病的患者常共患躯体疾病,同时使用多种药物,加用抗抑郁药物时应注意选用和其他药物相互作用小的药物(如西酞普兰?艾司西酞普兰?舍曲林等)?

  (2)根据患者抑郁的症状特征选用药物?对于伴有焦虑和躁动的患者选用具有一定镇静作用的药物(如:帕罗西汀?氟伏沙明)?对于淡漠?思睡的患者可以选用有激动作用的药物(如:氟西汀)?

  (3)注意小量起始,缓慢加量?痴呆患者一般年龄较大,而且因为有阿尔茨海默病,对副作用不能很好的描述,为了更安全,建议小量起始,缓慢加量。

  新型抗抑郁药物可减少类淀粉蛋白沉积,改善阿尔茨海默病患者的认知功能,延缓疾病的进展

  近十余年来,抑郁和阿尔茨海默病的关系以及抗抑郁药物治疗对阿尔茨海默病的作用受到广泛研究?研究发现,选择性五羟色胺再摄取抑制剂(西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀)和5羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂(文拉法辛)类抗抑郁药物可减少阿尔茨海默病动物模型及阿尔茨海默病患者脑内类淀粉蛋白的沉积,增加神经突触内单胺类神经递质的水平,提高脑内神经营养因子水平,调节兴奋性氨基酸受体,同时临床上能够改善患者的记忆和认知能力,减缓疾病的进展,改善疾病的进程?在现有的阿尔茨海默病治疗的基础上(胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂),新型抗抑郁药被认为是阿尔茨海默病的另一种合理有效的治疗药物?

  ▲ 广泛性焦虑:推荐帕罗西汀、文拉法辛、艾司西酞普兰、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作为广泛性焦虑首选药物使用(Ⅰ级证据/ A 级推荐);丁螺环酮、坦度螺酮、阿普唑仑、溴西泮、地西泮、劳拉西泮、丙咪嗪等也可选用,但要注意药物的不良反应(Ⅰ级证据/ A 级推荐);西酞普兰、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用,但证据级别不高,不作为首选药物推荐。不推荐单独使用β受体阻滞剂。

  ▲ 惊恐障碍:帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、米氮平等(Ⅰ级证据/ A 级推荐)可作为惊恐障碍首选药物使用;

  ▲ 恐怖性焦虑障碍:推荐艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀为治疗首选药物(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。

  推荐意见:急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议BZD药物和抗焦虑、抑郁药物联合使用(Ⅱ级证据/ B 级推荐),一旦焦虑症状缓解,为防止药物依赖应在4周内逐步停用BZD药物,以抗焦虑、抑郁药物维持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药物,避免使用抗精神病药物。

  同时我们可以中医处方------解郁丸。解郁丸基于两千年古方的传承与创新。

  逍遥散-------宋《太平惠民和剂局方》公元1078-1148:柴胡、白芍、当归、茯苓

  甘麦大枣汤------张仲景《金匮要略》,东汉,公元152-205:甘草、

  小麦、大枣 ——出自东汉张仲景《金匮要略》

  创新------郁金、百合、合欢皮

  功效

  疏肝解郁,养心安神。用于肝郁气滞,心神不安所致胸肋胀满,郁闷不舒,心烦心悸,易怒,失眠多梦。

  临床常用于:

  睡眠障碍(入睡困难、多梦、易醒等)、轻中度焦虑抑郁情绪、 神经衰弱、更年期综合征及妇科乳腺增生,月经不调等妇科疾病、神经系统疾病伴发抑郁焦虑(卒中后,帕金森,癫痫,偏头痛)、功能性胃肠疾病

  解郁丸指南推荐

  2016年《基于个体化的广泛性焦虑障碍中医临床实践指南》

  2020年《抑郁症中西医结合诊疗专家共识》

  临床用药长期应用,确认有效,质量稳定。

  不致耐药、不易体内蓄积、不含有毒或成瘾成分、不良反应发生率低

  基于解郁丸独特的产品优势我们建议

  阿兹海默症(AD)、脑卒中、癫痫、偏头痛等慢性躯体疾病伴发情绪低落、精力下降、体力下降等抑郁焦虑症状的患者;

  以不明原因的失眠、头痛、头晕、疲乏、浑身不适、等症状为主诉,但无明显器质性病变的患者;

  以及诊断为更年期综合征、神经官能症、植物神经功能紊乱的患者,临床表现为郁闷不舒、烦躁易怒、悲伤善哭等症状。均可以服用。

  结语:非常感谢张主任的精彩讲解,精神和心理健康对拥有一段精彩而有意义的生命是非常重要的,做好精神疾病的预防工作十分有必要,同时,如果发觉自己活着家人有异常精神现象,一定要及时就医,这样才能避免更大的伤害。


[责任编辑: 蒋天旺]