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【共话·腹膜癌】复杂中的复杂,疑难中的疑难——解读肿瘤治疗领域的“老大难”

发布时间:2020-01-03  来源:   
2020-01-03  中原健康网   

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  亲爱的广大网友朋友们,大家晚上好!

  健康大河南,我们又相见。

  我是河南省肿瘤医院普外科五病区张占东副主任医师,今天,我们有幸请到了。

  河南省肿瘤医院副院长、河南省抗癌协会副理事长,胃癌专业委员会主任委员花亚伟院长

  河南省肿瘤医院肿瘤内科副主任,主任医师,抗癌协会胃癌专委会副主任委员王居峰主任

  还有郑州市肿瘤医院即郑州市第三人民医院大外科主任,河南省胃癌专业委员会轻委会副主任陶有金主任

  今天我们一起和大家共同探讨肿瘤治疗领域的“老大难”问题暨腹膜癌诊疗现状和最新进展。

  主持人: 临床上,我们经常见到很多腹部隆起的病人,多表现腹胀、腹痛、合并腹水,其中,多数经过完善检查后被诊断为腹膜癌。

  王主任:腹膜癌并不是新型疾病,而是一直存在,它远不如胃癌、肠癌、卵巢癌广为人知,却是一种长期存在且发病率不低的癌症,每年我国新发病例达数十万。但是这种疾病却很少受到公众的重视。这个疾病的少为人知的“低调”,恰源于它的“难治”,死亡率几乎是百分之百。不少病人被开腹后很快又被关腹,就是因为肿瘤已长满腹腔无法手术。

  陶主任:临床上,长期以来腹膜癌一直被认为是肿瘤诊疗领域的禁区,大多数医生选择了绕道而行。

  花院长:“这是一个肿瘤领域的‘老大难’问题。”中国工程院院士、天津市肿瘤研究所所长郝希山曾这样评价腹膜癌(PC)。所谓的“老”是指腹膜癌的临床防治技术长期无重大进展,“大”是指受害患者群体多,而“难”主要是因为针对腹膜癌顽固性腹水、持续性腹痛、进行性肠梗阻这3个核心症状,临床上一直缺乏较满意的治疗措施。

  主持人:腹膜癌的定义是什么?

       王主任:定义:腹膜癌(peritoneal carcinomatosis,PC)是指在腹膜上发生和(或)发展的一类恶性肿瘤分类:原发性和继发性两种,前者的典型代表是原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤,后者的典型代表是各种肿瘤所形成的腹膜转移癌。

  陶主任:此外,来源于阑尾的或者卵巢黏液腺癌或腺瘤发生破裂后,也会在腹腔内形成腹膜黏液瘤。腹膜假黏液瘤(腹膜黏液癌)这一名词是指腹腔内的肿瘤性黏液分泌细胞缓慢持续不断产生黏液,黏液聚集而导致凝胶性腹水。腹膜假性黏液瘤并非特定病变、原发病变,属于间接病变,是肿瘤的种植性改变。

  花院长:临床常见的黏液肿瘤包括卵巢黏液性肿瘤、阑尾黏液性肿瘤、胰腺黏液性肿瘤,以及来源结直肠、胆囊、胃、胰腺、输卵管、脐尿管、肺、乳腺等。这类肿瘤破裂或种植到腹膜,可形成具有张力的黏液性病变暨凝胶性腹水。临床上,假性黏液瘤多发生在横膈下方、肝脏表面、大网膜以及结肠区域。?

  主持人:好的 ,这是腹膜癌的三种情况,那么流病情况?

  花院长:目前,我国尚无腹膜癌详细统计数据。

  根据2015年全国癌症流行病学调查结果,我国北京世纪坛医院李雁推算,我国约有45万腹膜癌患者。

  理由是:第一方面进展期胃癌侵及浆膜层常导致腹膜癌,15%~50%患者初诊即存在腹膜癌,35%~50%患者术后复发的主要形式为腹膜癌。

  第二方面约10%的结直肠癌患者初诊即发现腹膜癌,4%~19%的患者在根治术后随访期发现腹膜癌,5%~35%的复发患者以腹膜癌为唯一表现。

  第三方面,ⅡB期以上的卵巢癌均可发生腹膜癌。

  另外,原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤的临床病例过程均为典型腹膜癌表现。腹膜假黏液瘤虽比较罕见癌。

  综上述疾病推算,目前我国约有45万左右腹膜癌患者。

  主持人:临床表现是怎样的?

  陶主任:腹胀、腹痛、腹围增大为最常见三大症状,呈隐袭性进展,早期症状很不明确或几无感觉,直至病情发展一定程度,始被发觉。

  腹胀特点:逐步出现,快速进展,

  腹痛:一般也不剧烈,只觉腹部胀感或不适感,间断出现,稍有剧痛;出现梗阻时候会出现阵发性腹痛加重的表现。

  腹围增大:易被忽略。

  王主任:此外,腹部肿物或者腹水出现后,也会合并食欲明显下降,呼吸困难,有些患者晚上平卧睡觉困难。

  花院长:综合来说,从临床来看呢,其中腹痛或腹部不适者占66.6%、腹胀61%、腹水50%、腹内肿块33.3%、排便困难16.7%。这些症状可能会持续性,进行性加重表现,在这里提醒广大网友和医生同行们,有这些症状的患者,需要考虑腹膜癌的诊断。

  主持人:晚期的顽固性腹水、持续性腹痛、进行性肠梗阻这3个核心症状,是临床治疗的难点和重点,也是目前对于大多数医生束手无策的地方。

  主持人:那么,有没有办法尽早确诊腹膜癌呢?

  陶主任:目前,国内外在腹膜癌诊断手段方面,主要有血液学检查和影像学检查。

  陶主任:血液学检查主要通过检测血清肿瘤标记物CEA、CA125、CA19-9,来判断肿瘤侵袭程度与腹水程度等情况。

  王主任:而在影像学检查上,临床医生主要采取“动静结合”的方式。“静态影像学检查主要通过腹盆腔多层螺旋CT增强扫描+多平面重建,而动态影像学检查可进行胃肠道动态造影检查,观察肠管蠕动、分布状况及造影剂通过各段小肠时间,判断胃肠动力、肠管是否梗阻及肠系膜挛缩情况。

  花院长:当然,这些手段只是为专业医生提供更多的“证据”,而真正的确诊还需要专业医生的问诊,包括家族史、生活环境、既往病史等,并且还需要结合临床症状。

  花院长:进一步需要确诊的话需要腹腔镜探查或者手术标本取组织,进行金标准-病理诊断。

  主持人:那么,通过我们临床诊断为腹膜癌后,接下来的问题就是如何治疗。

  陶主任:过去,临床上认为腹膜癌是一种广泛转移,常采取姑息治疗,预后差,中位生存期只有6个月。因此,既往的主流看法是腹膜癌为癌症的晚期或终末期表现,通行做法是保守治疗,即使是外科干预,也仅是姑息性减症手术,不主张积极治疗。

  陶主任:而后,随着肿瘤生物学行为研究的深入及治疗技术的进步,临床医生对腹膜癌的认知也发生了较大转变,认为腹膜癌属于局域性病变,而非广泛转移。这是一个理念上的转变。国际肿瘤学界已认识到,腹膜癌不能一概认为是癌广泛转移,而是一种区域性癌播散(癌播散:癌细胞直接从原有部位脱落种植在其临近组织);对于部分经谨慎选择的病例,积极的综合治疗不但能够有效控制病情进展,而且还有可能达到临床治愈。

  王主任·:然而,从目前国内外的治疗来看因为,比起乳腺癌和结直肠癌等常见的肿瘤,腹膜癌的治疗门槛要高得多——腹膜包覆腹腔内大部分器官,其组织形态又薄又韧,要剥离并不容易,如同保鲜膜一样。要想在‘保鲜膜’上做手术,需要格外小心,稍有不慎就伤及无辜器官。这也要求临床医生在进行手术时,要胆大、心细且手巧。

  王主任:“因为其治疗难度大,很多肿瘤专科医生在选择专业攻关方向时,也大都会绕过腹膜癌而选择治疗门槛低且易于解决的肿瘤。长期以来临床上对腹膜癌治疗往往采取回避态度并绕道而行,也导致该学科专业人才的极度匮乏,极大影响了学科的发展进程。目前,国内医院主要从事腹膜肿瘤诊治的科室不超过10家,而专门从事腹膜癌诊治的医生不足100位。

  花院长:目前,国际上,没有标准的治疗方案及指南,只有专家共识。

  近几年来,国际上发展了一套综合治疗新策略,核心就是肿瘤细胞减灭术,再加上腹腔热灌注化疗。简单说,先通过前者切除肉眼可见的病灶,再通过后者清除微转移癌和游离癌细胞。肿瘤细胞减灭术是外科治疗的手段,腹腔热灌注化疗是内科和物理的治疗手段,这三方面手段,综合利用手术切除、区域化疗、热疗和大容量液体的灌洗作用,有机的结合在手术台上,达到综合治疗的1+1+1>3的这个目的,是目前治疗腹膜癌的最有效策略。

  陶主任:肿瘤细胞减灭术:即实现完全切除肉眼可见肿瘤所需要的脏器切除及被肿瘤浸润的腹膜切除手术,具体操作范围取决于肿瘤在腹腔内的分布及浸润程度。手术区域分为:前腹壁腹膜切除术,左上腹膜切除术,右上腹膜切除术,盆腔腹膜切除术,网膜及网膜囊切除术,肠系膜切除术。通过术中腹膜癌指数PCI结果,评估切除及预后情况。术中根据肿瘤细胞减灭程度CC评分,评估预后。一般来讲,腹膜癌指数PCI评分在13分以下,预后较好;肿瘤细胞减灭程度CC评分在CC0或CC1认为是完全细胞减灭术,CC2 或者CC3为不完全肿瘤细胞减灭术。“在多学科讨论的基础上,如果能实施手术的话,还是尽可能地进行手术治疗。”挪威奥斯陆大学雷锭医院普通外科主任Stein Gunnar Larsen告诉《中国科学报》,手术能有效地提高患者的生存时间。

  花腹腔热疗技术:是指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注充盈腹腔并维持一定时间,预防和治疗腹膜的种植转移的方法。

  HIPEC治疗PC的主要机制包括:1)药代动力学优势。由于存在“腹膜-血浆屏障”(peritoneal-plas?ma barrier),限制了腹膜对大分子药物的吸收,使腹腔内能维持高药物浓度,而外周血药浓度较低。因此,HIPEC既增加了药物对腹膜癌的直接细胞毒作用,又减轻了全身毒副作用。2)正常组织与癌组织对热疗耐受性差异。热效应对癌细胞有多重作用。热效应在组织水平使癌组织内微血管栓塞,引起肿瘤组织缺血性坏死;在细胞水平破坏细胞的自稳机制,激活溶酶体、破坏胞质和胞核,干扰能量代谢,直接引起S期和M期癌细胞死亡;在分子水平使癌细胞膜蛋白变性,干扰蛋白质、DNA和RNA合成。3)热效应与化疗药物有协同作用。该协同作用在42℃时即明显增强,显著提高奥沙利铂、丝裂霉素C和顺铂等化疗药的细胞毒作用。HIPEC的治疗时机很关键。由于术后腹腔内粘连以及腹腔内导管并发症,术后灌注疗法的疗效不及术中灌注。CRS后立即进行HIPEC,不仅是在无腹腔粘连的环境下进行,能够使药液在腹腔内均匀分布,而且也最大程度减少了切除后的残余肿瘤负荷。

  王主任:

  腹腔化疗技术:

  理论, 腹腔化疗优势,热化疗有机结合优势:增强优势

  术中双向化疗

  胃癌腹膜癌腹腔化疗方案

  结直肠癌腹膜癌腹腔化疗方案

  卵巢腹膜癌腹腔化疗方案

  间皮瘤腹腔腹腔化疗方案

  主持人:腹膜癌患者晚期能活多久,

  花院长:腹膜癌患者晚期能活多久,目前在我国的临床上还不能给这个问题肯定的答案,因为这个问题的背后会涉及到很多的因素。一方面患者的身体机能是一个重要的因素,除此之外鼻咽癌晚期患者及家属应多了解腹膜癌晚期的治疗知识,多和主治医师交流,对腹膜癌晚期生存期的延长有帮助。腹膜癌晚期能活多久的主要影响因素是治疗方法和患者身体情况。根据患者的病情及治疗情况,建议及时的结合中医中药治疗。

  花院长:就目前而言,我国腹膜癌患者不仅数量多,误诊误治和消极治疗现象都还比较突出。李雁认为,要改变这种现状,需要患者特别是胃癌、结直肠癌、阑尾炎及卵巢癌患者提升对于此类肿瘤的治疗意识,更需要医学专业人员特别是肿瘤专科医生,在临床治疗的过程中能够转变理念,提高对腹膜癌的治疗能力,而不是一如既往地绕道而行。

  花院长:“实际上,通过规范治疗,很多患者的生活质量可以得到明显改善,也有一部分患者可以实现治愈。而要让越来越多的患者达到这样的治疗结果,还需要更多肿瘤专科医生形成共识,在腹膜癌治疗的一些关键领域实现协同攻关。”

  总之,腹膜癌的攻坚克难是需要外科、内科等多学科综合治疗协同诊治的疾病。

  主持人:亲爱的网友朋友们,您,有收获吗?要是有什么意见和建议,请大家在平台下方留言给我们,我们一定积极回复处理的!

  谢谢大家!

  健康大河南,我们下次见!

  一起打招呼。

花亚伟院长:河南省肿瘤医院副院长、河南省抗癌协会副理事长,胃癌专业委员会主任委员

陶有金主任:郑州市肿瘤医院即郑州市第三人民医院大外科主任,河南省胃癌专业委员会轻委会副主任

王居峰主任:河南省肿瘤医院肿瘤内科副主任,主任医师,抗癌协会胃癌专委会副主任委员

张占东副主任医师:河南省肿瘤医院普外科五病区


[责任编辑: 方帅]