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【安全用药专家谈】孟庆良:犹如“万蚁噬骨”,让人“痛不欲生”的痛风,究竟该如何用药?

发布时间:2019-12-27  来源:   
2019-12-27  中原健康网   

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  主持人前言:痛风是一种关节疾病,常表现为关节红、肿、热、痛,是一种需要长期管理的疾病。关于痛风的治疗,多采用药物治疗的方法,那么,用什么药,怎么用药,用多久药,便成为痛风患者最为关心的问题。

  对此,本期节目特别邀请到河南省中医院风湿病科主任孟庆良教授做客演播室,欢迎孟主任,先和观众朋友们打个招呼吧!

  问题一:孟主任您好,很多人一到喝酒的时候就会拿自己痛风来挡酒,说我最近痛风犯啦,不能喝。很多人都听说过痛风,但是好像又不是很明白究竟什么是痛风,您能先给大家讲一下吗?

  痛风这种病历史悠久,中医学中也有“痛风”之名。然而,中国古代容易得痛风的人,一般是帝王将相、官宦人家,也就是说,越是富贵家庭,越容易患痛风。然而,随着人们生活水平的提高,吃的越来越好,这个病已经悄悄走入寻常百姓家。那么,到底什么是痛风呢?

  痛风是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍所引起的一组疾病,包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性肾病等。随着我国人民生活水平的不断提高,痛风的患病率也呈逐年上升趋势。痛风好发于40-50岁男性以及绝经期女性。近年来男性患病年龄呈年轻化趋势,门诊经常见到20岁的小伙子来看病。

  很多人在体检时,发现自己血尿酸升高,就担心自己会患上痛风。其实,高尿酸血症是痛风的生化标志,但不能以血尿酸的高低判断是否患有痛风性关节炎。不少高尿酸血症患者,可终身不出现关节疼痛、肿胀等痛风性关节炎的症状,称之为无症状高尿酸血症;所以不能以血尿酸的高低判断是否患有痛风性关节炎。然而,这部分患者,发作痛风的几率是比正常人要高的。

  问题二:那么除了大家常说的喝酒可能诱发痛风,还有哪些原因会造成痛风呢?

  首先,就像你刚刚提到的,饮酒会诱发痛风性关节炎的发作,这是因为酒精容易使体内乳酸堆积,对尿酸排出有抑制作用,易诱发痛风。其次,一些动物内脏、骨髓、海鲜等食物也会引起痛风发作。因为这些食物里含有过多的嘌呤,嘌呤是细胞核中的一种成分,只要含有细胞的食物就含有嘌呤,动物性食品中嘌呤含量较多。摄入的嘌呤多,尿酸也会随之增高。第三,要忌食火锅。火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜,再饮啤酒,自然是火上添油了。涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍。所以,爱吃火锅的人一定要注意。第四,一些含脂肪的食物,也会引起痛风的发作。因为脂肪多会减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者,脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内。第五,剧烈运动也会导致痛风的发作,所以血尿酸高的人,一定要适当锻炼,不能太过剧烈。

  问题三:据了解,痛风的治疗方法主要是药物治疗,是这样的吗?抗痛风药的药理效应和作用原理分别是什么呢?我相信大家对此也是很想了解的。

  对,目前治疗痛风主要是通过药物。降尿酸类药物主要分为以下三种,一种是抑制尿酸形成的药物:目前临床上常用的有:别嘌呤醇、非布司他等。抑制尿酸合成最经典的药叫“别嘌醇片”,可能会加重肝脏损伤,新型抑制尿酸合成的药物——非布司他对肝肾损伤则比较小,这类药可能是今后降尿酸的更好选择。目前临床常用的另一种是促进尿酸排泄的药物:如苯溴马隆等。它有可能加重肾脏的负担,或提高肾脏中出现尿酸结石的概率。第三类就是碱性药物:常用的有小苏打、苏打水、苏氏合剂等。这些药物能起到碱化尿液、溶解肾脏尿酸盐结晶的作用。总的来说,临床常用的药物就有以上几种。

  问题四:据了解,根据病因不同,可将痛风分为原发性、继发性三种类型,在治疗不同类型的痛风时,所使用的药物是否也会有所不同呢?

  当然是不一样的。原发性高尿酸血症引起的痛风称为原发性痛风,由继发性高尿酸血症引起的痛风称为继发性痛风。原发性痛风一旦诊断,需要启动刚刚讲到的降尿酸药物进行治疗。而继发性痛风是在其他疾病过程中发生或是使用药物引起的,如白血病、淋巴瘤、溶血性贫血、真性红细胞增多症,恶性肿瘤放化疗后,慢性肾病,药物等因素引起。继发性痛风是要积极治疗原发病,只有从根本上解决,尿酸才会慢慢下降。

  问题五:有人形容痛风在急性发作期犹如“万蚁噬骨”,让人“痛不欲生”,那么痛风急性发作期的用药也就变得很重要了。孟主任,您给大家讲一讲在这个时期应该怎样用药吧。

  急性期主要应用一些消炎镇痛药物进行治疗,常用的主要包括秋水仙碱、非甾体类消炎镇痛药物和糖皮质激素等。治疗开始的时机,比药物的选择更为重要,越早开始使用这些药物,起效越迅速有效。秋水仙碱是治疗痛风急性发作的传统药物,最好在急性痛风发作24小时内使用,但要注意肾功能不全者应减量使用。不良反应主要为胃肠道症状,也可引起肝细胞损害、骨髓抑制、过敏、神经毒性等。非甾体抗炎药如依托考昔、西乐葆等早期足量使用可以缓解急性痛风的症状,最常见的不良反应是胃肠道症状,也可影响肾功能和血小板功能,必要时加用胃黏膜保护剂。糖皮质激素通常用于不耐受非甾体抗炎药、秋水仙碱或肾功能不全的患者。单关节或少关节的急性发作,可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素,以减少药物的全身反应。

  问题六:据介绍痛风的治疗分三部分依次进行,那么在不同的治疗环节上,用药存在哪些不同的地方呢?每个阶段患者有什么需要特别注意的地方吗?

  其实痛风是分为五期:高尿酸血症期、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期、痛风性肾病期。每期的治疗重点各有不同。 第一,高尿酸血症期:一般认为是痛风的前期,该期患者除血尿酸水平升高外,无痛风的症状和体征。该类患者中约5-12%的患者最终会发展为痛风。那么无症状高尿酸血症患者是否需要长期降尿酸治疗?亚洲的日本、中国台湾和中国大陆指南均推荐积极治疗,但必须根据尿酸标尺分层治疗。第二,急性关节炎期。这一期主要是消炎镇痛治疗,刚刚我已经讲过,这里就不再赘述。第三,是间歇期。两次痛风发作之间称之为间歇期。高尿酸血症为该期主要临床特征,患者无痛风临床表现。该期患者与高尿酸血症期的最大区别在于,所有患者均为痛风患者,因此治疗原则与高尿酸血症有所不同。此时需要降尿酸药物的应用,同时为预防复发,可应用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗。建议所有痛风患者血尿酸水平控制在<360umol/L,严重痛风患者血尿酸水平控制在<300umol/L。第四,慢性关节炎期。关节畸形、关节功能障碍为该期患者主要临床特征,这一时期要把血尿酸维持在≤300μmol/L 同时应用小剂量、长疗程的秋水仙碱或NSAIDs以预防复发。第五,痛风性肾病期。这一时期合并症较多,需要综合治疗。只有将尿酸达标,才能使肾功能逐渐改善。

  问题七:孟主任,有些痛风患者同时还患有糖尿病、高血压等慢性病,针对这部分病人,在用药时会不会做特殊调整呢?具体都有哪些慢性病合并痛风时需要注意用药呢?

  痛风合并高血压、糖尿病的患者很多。降压药和降糖药种类很多,有些降压药对尿酸没有影响,但有些能抑制尿酸排泄,使尿酸升高,也有一些降压药或降糖药能帮助尿酸排泄。

  首先先来看一下糖尿病的药物。胰岛素可促进肝尿酸的合成,抑制肾尿酸的泄,使血尿酸水平升高,因此痛风合并糖尿病患者应慎用胰岛素。磺脲类降糖药中的格列本脲、格列美脲、格列特等长期服用都能影响尿酸的代谢和排泄,使血尿酸水平升高。a-糖苷酶抑制药如阿卡波糖(拜糖平)的升尿酸作用不明显。胰岛素增敏药如此格列酮和罗格列酮均有降低尿酸和保护肾的作用。

  降压药种类也有很多,噻嗪类利尿药,虽然降压效果良好,但影响肾尿酸排泄,使血尿酸水平升高,因此对于痛风合并高血压的患者,这类药物应慎用。降压药中钙离子拮抗药如氨氯地平(如络活喜)、血管紧张素1受体拮抗药如氯沙坦(如科素亚)均具有降低血尿酸的作用,降压的同时可保护肾、减少尿酸的合成或增加肾对尿酸的清除,使尿酸降低7%~20%,同时氯沙坦在降压的同时可以使糖尿病肾病患者尿蛋白降低,因此糖尿病合并痛风患者应优先使用这两种降压药。

  问题八:药物治疗,对用药时间和服药方法都很有要求。痛风的服药时间一般都在什么时候?有些患者一忙起来随便拿着茶水、牛奶等饮品就服药了,这些做法是不是对药效都会有影响?

  其实降尿酸药物一般对服用的时间没有特殊要求,除了需要口服激素的,一般建议早上八点之前服药,另外有些药物对胃肠道有刺激性,需要饭后服用。其他一般没有特殊要求。但是,用茶水、牛奶、甚至饮料送服的做法并不恰当。浓茶、含糖的饮料和牛奶,本身含的嘌呤量较高,容易引起血尿酸增高,不建议食用。所以在服用药物时,一般建议用温开水送服。

  问题九:痛风是一种终生疾病,那么患者是否需要终生服用药物呢?

  按照国际指南,血尿酸的持续达标需要降尿酸治疗的长期维持。临床上经常遇到有些患者尿酸一旦达标就自主停药,导致痛风的反复发作。这也是现在一些学者建议在充分抗炎基础上给予降尿酸治疗,而不是等到病情缓解后再降尿酸的原因之一,以提高患者降尿酸治疗的依从性。经过积极降尿酸治疗,大部分患者可将药物逐渐减少至最小剂量维持治疗,也有小部分患者停药后通过饮食等生活干预维持较好的血尿酸水平。然而,也有部分患者一旦减药血尿酸就会反弹,此类患者尤其需要长期治疗剂量的维持。通常来说,疾病病程越长,体内痛风石越多,治疗所需的时间就会越长,甚至需要终身服药。

  一般认为要维持患者的血尿酸在理想水平至少半年以上,这样尿酸就可以排到正常水平,此时可以试着停药。即使停药了患者也要定期检测血尿酸,建议2-3个月检查一次。检查方法也很简单,只需要到医院抽血、做检查就可以了。此外,治疗的过程中,如果我们发现血尿酸过低,就可以先停药观察一段时间,过半个月甚至一个月看看患者恢复的情况如何;如果尿酸又升高了,就继续用药,但剂量要小,让尿酸降得慢一点。所以治疗期间,要严格遵照医嘱要求按时复查,依据血尿酸的水平和医嘱及时调整药量。

  问题十:痛风的药物治疗分为中医治疗和西医治疗,那么,孟主任,您能给大家讲一讲,中西医治疗痛风在用药上的区别都有哪些吗?

  中医治疗痛风的原则是以清热利湿、活血通络为法,并利用中药中所含的活性成分以促进尿酸的排泄。我们一般采用朱良春国医大师所提出的泄浊化瘀之大法。临床在分期治疗过程中,无症状高尿酸血症期属湿浊内蕴,应立足于利湿化浊,以防湿浊内阻,酿成浊瘀热毒。痛风急性期多属风湿热痹和湿热痹范畴,应从泄浊化瘀、清热通络、祛风除湿着眼,以阻止病情发展。缓解期(间歇期)若辨证为瘀血阻络,则宜活血通络为主,同时应兼顾清涤浊毒之邪。若发展到慢性期阶段,又需针对兼夹痰浊、血瘀者,随证参用化痰泄浊、祛瘀通络之法。同时,根据阴阳气血的虚衰,注意培本,补养气血,调补脾肾。

  我科秉承“泄浊化瘀之法”,同时注重调益脾肾治其根本,且以“治未病”原则进行干预治疗。急性期,内服清热祛湿化浊通络痛风1号方,外敷院内制剂栀黄止痛散,可以在24小时内迅速缓解患者的关节疼痛症状。慢性期以健脾疏肝活血通络之痛风2号加减治疗。间歇期以补益脾肾为主的痛风3号汤加减治疗。通过综合治疗,对于痛风各个时期均能有效控制。

  临床中对于非急性期痛风患者、尿酸升高不明显或不能坚持服用中药进行降尿酸治疗的患者,也可以选用代茶饮。我科常用百合、车前子、玉米须、茯苓、金钱草等适量进行代茶饮,患者依从性和临床效果都比较显著。

  问题十一:现在有一部分患者在生病的时候首选不是去医院,而是上网搜索应该用哪些药,然后就自行在药店购买服用。孟主任,针对这种情况,您有什么要给大家嘱咐的吗?

  这种做法并不提倡。虽然目前治疗痛风的药物只有几种,但是每种药物都有它的适应症和禁忌症,如果选用不当,不但不能降低尿酸,反而会引起其他问题。痛风是一种可以控制但不能根治的代谢类疾病。如果长期误诊或得不到正规治疗,易发展为慢性痛风,导致痛风石广泛形成,造成关节畸形和功能障碍,以及痛风性肾病、肾功能不全和尿路结石等多种并发症。如失去了治疗痛风的最佳时机,则治疗的难度会大大增加,甚至临床症状也难以缓解。在发达国家中,痛风已很少发生严重并发症,但在国内患者中巨大痛风石还很常见,甚至致残。

  所以一旦确诊患有痛风,就应该到综合性医院的痛风专科就诊,做相关痛风病的详细检查,查明痛风的原因及伴发的相关疾病。专科医师会根据检查结果制订个体化的治疗方案,包括饮食、运动指导及合理用药。目前已有效果非常好的药物来缓解疼痛和降低血尿酸水平。关键是痛风患者要坚持正规治疗和定期复查,及时调整治疗方案,千万不要迷信电线杆上的“医生”和虚假广告,只要长期耐心接受专科医师的治疗,控制痛风的发展还是行之有效的。

  主持人结语:好的,非常感谢孟主任的讲解。相信通过孟主任对痛风用药的解读,大家会更了解痛风应该服用哪些药物,如何服用药物。只有合理用药,才能取得更好的疗效。好了,本期的节目就要结束了,感谢您的收看,我们下期再见!

  孟庆良

  主任医师、教授、硕士生导师,河南省中医院风湿病科主任。河南中医、中西医结合学会风湿病专业委员会、痛风专业委员会常务副主任委员,中华中医药学会风湿病学分会常委,河南省医学会风湿病学分会常委,河南省中西医结合学会风湿骨病分会副主委,郑州市中医药学会风湿病分会候任主委。先后师从国医大师娄多峰、朱良春、王宏坤教授、张炳厚教授,于2011年去北京协和医院进修学习,师从于赵岩老师。发表SCI2篇、国家核心论文50余篇,主持国家自然科学基金面上项目1项,主持并参与省科技厅、教育厅课题6项,荣获河南省科学技术进步奖及河南省中管局科技成果奖多项,出版专著5部,风湿病与关节炎杂志审稿专家。曾荣获郑州市教科文卫体工会“产业能工巧匠”称号。

  擅长:

  类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、成人Still病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、、银屑病(牛病癣)关节炎、反应性关节炎、系统性硬皮病(硬化病、皮肌炎、多发性肌炎、高尿酸血症、骨关节炎、骨质增生、骨质疏松症、纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、白塞氏病、血管炎等。


[责任编辑: 田晓飞]